Nessun titolo diapositiva - Chirurgia Vascolare Roma

LE ULCERE VASCOLARI
DEGLI ARTI INFERIORI
C.C.
DEZZANI
C.
DEZZANI
DEZZANI
Resp.
Chirurgia
Vascolare
Resp.
Resp.
Chirurgia
Chirurgia
Vascolare
Vascolare
C/o
U.O.C.
diChirurgia
Chirurgia
Generale
C/oC/o
U.O.
U.O.
Chirurgia
Generale
Generale
Ospedale
Mondovì
Ospedale
Ospedale
dididi
Mondovì
Mondovì
Direttore
Direttore
dott.
dott.
Ignazio
Ignazio
AIMO
AIMO
Direttore
Dott.
Ignazio
AIMO
Santuario di Vicoforte
18 Marzo 2006
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
IMPATTO SOCIO-ECONOMICO
IN ITALIA LA SPESA PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI
INFERIORI E’ STATA STIMATA IN 125.000.000 €/ANNO
RAPPRESENTA 1,2% DI TUTTE LE CAUSE DI PERDITA DI GIORNI LAVORATIVI
TRA LE CINQUANTA MOTIVAZIONI PIU’ COMUNEMENTE ADDOTTE PER
L’ASSENZA TEMPORANEA DA LAVORO (ASSIEME ALL’I.V.C.) SI COLLOCA AL
14° POSTO
AL 32° POSTO COME CAUSA DI DISABILITA’ PERMENENTE
QUALITA’ DI VITA
NEI PAZIENTI CON ULCERE VASCOLARI CRONICHE ALLE GAMBE, L’81%
CREDE CHE LA PROPRIA MOBILITA’ SIA INFLUENZATA NEGATIVAMENTE
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
ARTERIOSA
VENOSA
MISTA
ALTRA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIA SANA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIE MALATE
TROMBOSI ARTERIOSE
DOPO TRAUMI
EMBOLIA ARTERIOSA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIA SANA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIE MALATE
TROMBOSI ARTERIOSE
DOPO TRAUMI
EMBOLIA ARTERIOSA
.
.
.
.
.
.
.
.
malattie ematologiche
compressione
neoplasie maligne
insufficienza cardiaca
congelamento
ergotismo
flebite blu di Gregoire
malattie croniche
defedanti
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIA SANA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIE MALATE
TROMBOSI ARTERIOSE
DOPO TRAUMI
EMBOLIA ARTERIOSA
.
.
.
.
.
.
malattia aterosclerotica
m. di Buerger
vasculiti
iperplasia fibromuscolare
necrosi cistica
aneurisma dissecante
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIA SANA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIE MALATE
TROMBOSI ARTERIOSE
DOPO TRAUMI
EMBOLIA ARTERIOSA
. trauma da schiacciamento
. trauma iatrogeno
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIA SANA
TROMBOSI ARTERIOSE
SU ARTERIE MALATE
TROMBOSI ARTERIOSE
DOPO TRAUMI
EMBOLIA ARTERIOSA
. infarto miocardico
. tachiaritmia
. trombosi su protesi
vascolare
. endocardite
. steno-insufficienza
mitralica
. aneurisma ventricolare
. mixoma atriale
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE VENOSA
RAPPRESENTANO IL 70% DI TUTTE LE ULCERE DEGLI
ARTI INFERIORI
EMODINAMICA
LA PRESSIONE VENOSA, ALLA CAVIGLIA, A PAZIENTE ERETTO ED
IMMOBILE, E’ IDENTICA NEL SOGGETTO SANO E NEL FLEBOPATICO
LA CARATTERISTICA DEL PAZIENTE FLEBOPATICO E’ L’IPERTENSIONE
VENOSA DEAMBULATORIA
cause
VARICI – INSUFFICIENZA VENO-LINFATICA CRONICA
SINDROME POST-FLEBITICA
INSUFFICIENZA VENOSA PROFONDA PRIMARIA
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
MALFORMAZIONI
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE VENOSA
PRESSIONE VENOSA DEAMBULATORIA AL MALLEOLO
- PAZIENTE SANO
30 mmHg
- PAZIENTE CON VARICI
45 mmHg
- PAZIENTE CON VARICI ED INSUFFICIENZA DELLE PERFORANTI
65 mmHg
L’INCIDENZA DI ULCERA VENOSA IN PAZIENTI CON
PRESSIONE VENOSA DEAMBULATORIA AL
MALLEOLO > 80 mmHg E’ DI CIRCA
OTTANTA PER CENTO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
SU BASE VENOSA
SEMEIOLOGIA
SEDE
sopramalleolare interna – “disposizione a ghetta”
(se post-traumatica anche in sede atipica)
FORMA
rotondeggiante/ovalare
GRANDEZZA
estremamente variabile
NUMERO
di solito uniche, raramente multiple e confluenti
BORDI
irregolari e frastagliati, callosi
FONDO
nero (tessuti necrotici) giallo (fibrina) cianotico (granulazione)
CUTE
CIRCOSTANTE
Iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosi
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
AD ORIGINE MISTA
IN PERCENTUALE NON TRASCURABILE (13%-22%) L’ULCERA
VENOSA PUO’ ESSERE ASSOCIATA AD ARTERIOPATIA
OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA
SEMEIOLOGIA
Pazienti più anziani
Maggiore dolore
Più facilmente infettabile
Fondo pallido
Tendenza all’estensione in profondità
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
cause meno frequenti
. fistole arterovenose e malformazioni venose
. dermatiti da contatto
. ulcere reumatoidi e altre ulcere vasculitiche
. ulcere da steroidi
. ulcere da ipertensione
. ulcere neuropatiche
. ulcere traumatiche
. ulcere da linfedema
. piaghe tropicali e altre infezioni
. osteomielite
. ulcere maligne ( Ca a cellule squamose, Ca a cellule basali,
sarcoma, etc. )
. discrasia ematica
. ulcere da carenza alimentare
. autoimmuni
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
PRIMUM MOVENS
ARTERIOSA
DA ALTRE CAUSE
VENOSA
MISTA
AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA
A LIVELLO DEL MICROCIRCOLO
ULCERA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
IPERTENSIONE del
MICROCIRCOLO
REFLUSSO
OSTRUZIONE
IPER-AFFLUSSO
SOLO SE L’IPERTENSIONE VENOSA
SUPERA
LA CAPACITA’ DI COMPENSO DEL
MICROCIRCOLO
ULCERA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
L’IPERTENSIONE SCOMPENSATA DEL MICROCIRCOLO
GENERA FENOMENI DI TIPO
TOSSICO
INFIAMMATORIO
DEGENERATIVO
ISCHEMICO
CHE DERIVANO DALLA MICRONAGIOPATIA DA STASI
IL SISTEMA CAPILLARE E’ IN GRADO DI SUPERARE
L’ELEVATA PRESSIONE PATOLOGICA INSTAURATASI
NELLE VENE TRAMITE UNA IPERTENSIONE VENOSA
ATTIVA CON SIGNIFICATO COMPENSATORIO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
IL MECCANISMO COMPENSATORIO PUO’ RIMANERE IN
EQUILIBRIO PER ANNI IMPEDENDO LA FORMAZIONE
DELL’ULCERA
QUANDO QUESTO MECCANISMO SI SCOMPENSA DETERMINA:
PROGRESSIVO RALLENTAMENTO DEL FLUSSO NEL SISTEMA CAPILLARE
L’ARRESTO DEL FLUSSO IN ALCUNI SETTORI
IPOSSIA
REAZIONE A LIVELLO ENDOTELIALE
REAZIONE A LIVELLO DELLE CELLULE EMATICHE
I LEUCOCITI SI ATTIVANO ED ASSIEME ALLE CELLULE ENDOTELIALI
DANNEGGIATE LIBERANO SOSTANZE SOLUBILI E RECETTORIALI
(enzimi lisosomiali, proteasi, serotonina, regolatori del tono vascolare,
regolatori della coagulazioni, ecc……).
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
…………………………………… CELLULE ENDOTELIALI DANNEGGIATE
LIBERANO SOSTANZE SOLUBILI E RECETTORIALI………………..
COSTRIZIONE /OCCLUSIONE VASALE
AGGRAVAMENTO DELL’ISCHEMIA
DIASTASI DELLE CELLULE PARIETALI
AUMENTO DELLA PERMEABILITA’ CAPILLARE
LE SOSTANZE TOSSICHE, LE MACROPROTEINE,
I RADICALI LIBERI, SI RIVERSANO NELLO SPAZIO
INTERSTIZIALE ED INNESCANO I MECCANISMI CHE
PORTANO ALLA DISTRUZIONE DEL TESSUTO
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
ESAME OBIETTIVO
• DESCRIZIONE, POSIZIONE, FONDO e MARGINI
• ESAME BATTERIOLOGICO, SE PRESENTI SEGNI DI INFEZIONE
• PERIODICA MISURAZIONE DELL’ULCERA
• MISURAZIONE CON DOPPLER C.W. DELL’INDICE PRESSORIO
CAVIGLIA/ BRACCIO (indice di WINSOR)
• I.W. < 0,8 ARTERIOPATIA
• BIOPSIA SE ULCERA ATIPICA E NON TENDENTE ALLA GUARIGIONE
SPESSO E’ INDICATO AVVALERSI DI CONSULENZE SPECIALISTICHE






DIABETOLOGICA
DERMATOLOGICA
REUMATOLOGICA
IMMUNOLOGICA
CHIRURGICA VASCOLARE
ONCOLOGICA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
DIAGNOSI
IL GOLD STANDARD DIAGNOSTICO E’
L’ECODOPPLER ARTERO-VENOSO
•
•
•
NON INVASIVO
RIPETIBILE
DOTATO DI OTTIMA SENSIBILITA’
AFFINAMENTO DIAGNOSTICO
ANGIOGRAFIA
FLEBOLINFOGRAFIA
ANGIO-TC
ANGIO-RM
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
SULLA SCORTA DELL’EZIOPATOGENESI
ANALIZZATA IN PRECEDENZA
ELIMINARE e/o RIDURRE
L’IPERTENSIONE VENOSA
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TERAPIA
CONSERVATIVA
• TERAPIA TOPICA (medicazioni avanzate)
• ELASTOCOMPRESSIONE
• TERAPIA MEDICA
CHIRURGICA
•
•
•
•
CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE e PERFORANTI
CIRCOLO VENOSO PROFONDO
CIRCOLO ARTERIOSO
INNESTI CUTANEI *
ENDOVASCOLARE
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
CONSERVATIVA
•ELASTOCOMPRESSIONE
E’ la terapia più semplice ed efficace per migliorare la
funzionalità
della
pompa
muscolare,
ridurre
l’ipertensione venosa trans-murale e proteggere la
microcircolazione cutanea
Principio
Applicazione sulla superficie cutanea
di una pressione esterna destinata a
controbilanciare le pressioni intravenose patologiche.
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
CONSERVATIVA
TERAPIA
•ELASTOCOMPRESSIONE
Tipi di elastocompressione




Bende di fissaggio (cotone, mousse, crepe, ecc.)
Bende anelastiche e medicate
Bende a corta estensibilità (<70%)
Bende a media e lunga estensibilità (>70%)
Calze elastiche
Preventive: <18 mm Hg
Terapeutiche: 1°Classe: 15-21 mmHg 2°Classe 23-32 mmHg; 3°Classe
34-46 mmHg; 4°classe >49 mmHg
Antitrombo: 18 mm Hg
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CONSERVATIVA
TERAPIA
•ELASTOCOMPRESSIONE
BENDA MENO ESTENSIBILE


MINORE PRESSIONE A RIPOSO
MAGGIORE PRESSIONE DI LAVORO
PER CONTRASTARE L’IPERTENSIONE VENOSA
DEAMBULATORIA
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CONSERVATIVA
TERAPIA
•ELASTOCOMPRESSIONE
effetti dell’elastocompressione sul
MICROCIRCOLO
diminuzione dell’ectasia capillare
blocco dell’ispessimento della m.b.
diminuzione dell’edema interstiziale
miglioramento delle condizioni fis.-chim. interstizio
diminuzione della pressione endolinfatica
aumento vel. di flusso nei capillari
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CONSERVATIVA
TERAPIA
•ELASTOCOMPRESSIONE
effetti dell’elastocompressione sul
MACROCIRCOLO
Riduzione calibro delle v. superficiali e profonde
Rid.reflussi patologici sup./prof.
Riduzione volume ematico
Miglioramento della pompa muscolare
Riduzione delle pressioni deambulatorie
Accelerazione trasporto linfatico
Aumento della fibrinolisi parete venosa
Incremento dell’elasticità della parete venosa
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CONSERVATIVA
TERAPIA
•ELASTOCOMPRESSIONE
Quale bendaggio negli arteriopatici?
Raccomandazione generale:
possibile se I. Winsor > 0.8
attenzione se I. Winsor <0.8 e >0.6
no se I. Winsor < 0.6
In particolare:
si possono utilizzare solo bendaggi a corta estensibilità
con adeguata protezione della cute
per brevi periodi
possibile se la pressione digitale non scende sotto i 50 mm Hg e se almeno
80 mm Hg alla caviglia
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TERAPIA
CONSERVATIVA
•ELASTOCOMPRESSIONE
BENDAGGIO IDEALE
 Pressione a riposo alla caviglia
di 30 mmHg
 Uniforme distribuzione dalla
base delle dita alla tibia
 Pressione efficace uniforme in
tutti i punti della gamba
 Pressione efficace stabile per
tutta la durata del bendaggio
 Non operatore dipendente
 Effetto assorbente
complementare alla medicazione
 Non irritante né allergizzante
sulla pelle
 Ben tollerato
 Non deve intralciare la vita di
relazione
 Riutilizzabile
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TERAPIA
CONSERVATIVA
• FARMACOLOGICA
.
Obiettivi
-
aumentare il tono venoso
aumentare il drenaggio linfatico
migliorare l’emoreologia
ridurre la filtrazione
potenziare la fibrinolisi
antagonizzare l’effetto delle
sostanze nocive liberatesi
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CONSERVATIVA
TERAPIA
• FARMACOLOGICA
. farmaci antiaggreganti piastrinici
- acido acetilsalicilico
- ticlopidina
- indobufene
- picotamide
- clopidrogel
. farmaci attivi sulla funzione endoteliale
- eparina
- sulodexide
- mesoglicansolfato
- defibrotide
. vasodilatatori
- pentossifillina
- buflomedil clotidrato
. prostanoidi
- alprostadil (PGE1-alfaciclodestrina)
- iloprost (analogo PGI2 )
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CONSERVATIVA
TERAPIA
• FARMACOLOGICA
. PENTOSSIFILLINA (vasodilatatore)
- effetto emoreologico
- inibisce l’attivazione dei leucociti
- penalizzato da effetti collaterali
. SULODEXIDE – MESOGLICANO – DEFIBROTIDE
(fibrinolitici minori)
- stimolano la fibrinolisi
- modulano la permeabilità capillare
- inibiscono l’adesione e l’attivazione leucocitaria
. DIOSMINA – ESPERIDINA (flebotropi)
- riducono tono venoso
- aumentano il drenaggio linfatico
- antagonizzano mediatori infiammazione
- favoriscono la cicatrizzazione dell’ulcera
. ALPROSTADIL – ILOPROST (prostanoidi)
- vasodilatazione
- antiaggreganti piastrinici
- riduzione ipertono vasale
- potenziamento sistema fibrinolitico
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
CONSERVATIVA
TERAPIA
• FARMACOLOGICA
QUALI LESIONI E’ OPPORTUNO TRATTARE PER VIA SISTEMICA?
IN LINEA DI PRINCIPIO TUTTE
E’ PIU’ APPROPRIATO IMPIEGARE FARMACI NELLE ULCERE DI
DIAMETRO SUPERIORE A 2 cm.
IN QUELLE CON SCARSA TENDENZA ALLA RIEPITELIZZAZIONE
TERAPIA DI PRIMA SCELTA
TENENDO CONTO DEI RISULTATI RIPORTATI IN LETTERATURA,
DEGLI EFFETTI COLLATERALI E DEL COSTO
 DIOSMINA - ESPERIDINA
 MESOGLICANO - SULODEXIDE
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CONSERVATIVA
TERAPIA
• FARMACOLOGICA
NELLE ULCERE ARTERIOSE nelle MISTE e NEI PAZIENTI
CHE LA TOLLERANO LA TERAPIA DI PRIMA SCELTA:
PENTOSSIFILLINA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
CONSERVATIVA
• FARMACOLOGICA
TERAPIA DEL DOLORE
TERAPIA DELLE INFEZIONI
IL DOLORE E’ UNO DEI PRINCIPALI
MOTIVI DI SCADIMENTO DELLA
QUALITA’ DI VITA




Paracetamolo
F.A.N.S.
Narcotici deboli
Stupefacenti
Sono preferibili somministrazioni
a dosi fisse distribuite nel
giorno, NON al bisogno




Esame colturale
Antibiogramma
Via sistemica
Applicazione locale (rischio
sensibilizzazione allergica)
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TERAPIA
CHIRURGICA
REFLUSSO VENOSO
ESAMINANDO IMPORTANTI CASISTICHE, SU UN
TOTALE DI 887 CASI DI ULCERA VENOSA
-46% reflussi nel circolo superficiale
-5% nel circolo profondo
-2% nelle perforanti
-44% reflusso multisistemico
-3% NON reflusso
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
CHIRURGICA
circolo venoso superficiale
chirurgia ablativa
chirurgia funzionale
. safenectomia interna
(stripping lungo)
. safenectomia interna
(stripping corto)
.
.
.
.
.
.
.
safenectomia esterna
crossectomia
laser
criostripping
flebectomie
flebectomie sec. Muller
scleroterapia
. valvuloplastica
. CHIVA
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
CHIRURGICA
vene perforanti
Linton
1953
legatura sotto-fasciale delle vene perforanti con incisione
sulla faccia antero-mediale della gamba
Cockett
1955
legatura extra-fasciale delle vene perforanti con incisione
sulla faccia antero-mediale della gamba
Bassi
1972
interruzione extra-fasciale strumentale con incisioni
multiple
Hauer
1985
interruzione sotto-fasciale endoscopica
Conrad
1994
incisioni multiple longitudinali o trasversali
e legatura sotto-fasciale
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
CHIRURGICA
circolo venoso profondo
interventi di trasposizione
o di by-pass venosi
. trasposizione vena grande
safena omolaterale (May-Husni)
. trasposizione vena grande
safena controlaterale (crossover
bypass sec. Palma )
. bypass venoso femoro - cava
e femoro - iliaco (sec. Kunlin)
interventi valvolari
. plastica valvolare (sec. Kistner)
. trapianti e trasposizioni valvolari
•Valvola venosa artificiale
•Stent venoso flessibile ed
autoespansibile
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
CHIRURGICA
circolo arterioso
. intervento a livello aorto - iliaco
- endoarteriectomia aorto-iliaca
- sostituzione protesica
- by-pass distale contemporaneo
. by-pass infrainguinale
. by-pass extranatomico
. profundoplastica
. tromboarteriectomia femorale e
poplitea
LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
ENDOVASCOLARE
Angioplastica Percutanea Transluminale
>
>
>
>
PTBA
PTA - laser
aterectomia endovascolare
stent
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