Diapositiva 1 - Azienda USL 3 Pistoia

I sanguinamenti
uterini
Dr. Mauro Magni
Ostetricia e Ginecologia
Spedali Riuniti di Pistoia
Dir. G.F.Trebbi
MENO-METRORRAGIA
Menorragia: perdita ematica più abbondante
e/o più lunga di un flusso mestruale normale
Metrorragia: perdita ematica nell’intervallo fra
due mestruazioni o in menopausa o prima della
pubertà
Menometrorragia: perdita ematica abbondante
che continua nel periodo intermestruale
MENO-METRORRAGIA
15-20% della popolazione femminile
 ritmo: 21-35 giorni
 quantità: 20-60 ml (media 35 ml)
 durata: 2-7 giorni (media 3-4 giorni)
Le “età” della metrorragia
infanzia
adolescenza
età fertile
menopausa
Perdite ematiche uterine fisiologiche
 Età neonatale:
entro 7-10 giorni dalla nascita per
cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un
mese)
 Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono
possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità
dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi:
75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca
50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca
 Età
fertile:
nel
10%
spotting
al
momento
dell’ovulazione
 Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi
alterata
• Diagnosi di orientamento:
1) Età (discriminante principale)
2) Rapporto temporale con la mestruazione
Attenzione ! : la ciclicità della perdita è
suggestiva di una causa disfunzionale
• Eziologia: cause vulvovaginali
1) Vulvovaginiti spt da Streptococco β-emolitico (segue
di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie) e da
Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea)
2) Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride,
faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento)
3) Condilomatosi
4) Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito
interessano la regione della forchetta vaginale)
5) Emangioma
6) Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale)
7) Corpi estranei (si sospetta nel caso di vulvovaginiti
recidivanti per le quali si impone una colposcopia)
8) Sarcoma botrioide
9) Adenocarcinoma cervice o vagina
cause endometriali
- nelle precocità sessuali
cause ovariche
- disgerminoma
- tumore a cell. della granulosa
(più frequente e a basso potere di
malignità)
Menometrorragie nell’adolescenza
Una menometrorragia ha significato clinico
solo se prolungata e abbondante
• Eziolopatologia:
 Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit
luteinico)
 Complicanze della gravidanza
 Cause legate a precoce attività sessuale
 Alterazioni coagulazione (20% circa)
 Cause organiche (rare)
Metrorragie in età fertile
Prima di orientare l’indagine verso una causa
disfunzionale è importante escludere le
complicanze di una eventuale gravidanza e poi
le cause organiche di metrorragia !
• Eziologia:
1. Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza
extrauterina, malattie del gestotrofoblasto)
2. Cause organiche:
- polipi cervicali e endometriali
- flogosi (vaginiti, cerviciti, PID)
- fibromi
- neoplasie cervice/utero/vagina
- neoplasie ovariche funzionanti
- endometriosi cervicale
- IUD
3. Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale,
difetti della coagulazione)
4. Cause endocrine (insufficienza luteinica,
anovulazione, S. ovaio policistico)
Menometrorragia disfunzionale
Perdita ematica mestruale o intermestruale che
non riconosce cause organiche
DIAGNOSI
 Temperatura basale
 Esami ormonali
Pescetto et al,1998
Metrorragie in menopausa
Cause
benigne
neoplasie
(frequenti)
- atrofia genitale (50%)
- polipo cervicale\endometriale(25%)
- fibromi (10%)
- iperplasia endometriale (5%)
• Diagnosi:
1. Anamnesi
2. Visita ginecologica
3. Ecografia T.V
4. Isteroscopia + B.E
TERAPIA
EMOSTASI ORMONALE





Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE),
1cp 2-4 v\die.
Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone
acetato, MAP), per 7-14 giorni.
Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e
poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al
24°giorno.
Danazolo 200 mg\die per 3 mesi.
IUD al Progesterone.
TERAPIA
EMOSTASI NON ORMONALE
 Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die.
 Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die.
 Naprossene sodico.
 GnRH-A 1fl ogni 28 giorni.
SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON
FERRO
CHIRURGIA
Cochrane, 2004
ABLAZIONE ENDOMETRIALE


Isteroscopica ( TCRE, Laser)
Non Isteroscopica (MEA, TBEA)
ISTERECTOMIA
FIGO classificazione PALM-COEIN
Polipo
Adenomiosi
Leiomioma
Malignità e iperplasia
Coagulopatia
Ovulatoria disfunzione
Endometriale
Iatrogenico
Non ancora classificato
POLIPI




Componente variabile di tessuti connettivo
fibromuscolare ghiandolare e vascolare
Spesso asintomatici
Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni
Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica
e/o operativa
Adenomiosi



Presenza nel miometrio di tessuto endometriale
eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio
Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali
Criteri diagnostici incerti
Leiomioma


Sottomucosi: G0 G1 G3
Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali.
Malignità e Iperplasia





Iperplasia ghiandolare
Iperplasia ghiandolare cistica
Iperplasia complessa
Iperplasia complessa atipica
Tumore endometriale
Coagulopatia


13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso
von Willebrand)
Rientrano in questo gruppo anche le donne
sottoposte a trattamento anticoagulante cronico
Disfunzione Ovulatoria


Assenza di regolare produzione ciclica di
progesterone dal corpo luteo
Endocrinopatie (ovaio
policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress,
obesità,anoressia,attività fisica intensa.)
Endometriale




Infiammazioni o infezioni
endometriali(chlamydia trachomatis)
Deficit dei meccanismi molecolari della
riparazione endometriale
Anomalie della risposta infiammatoria locale
Vasculogenesi endometriale aberrante
Iatrogenico



Emorragia da rottura in corso di trattamento
con steroidi gonadici
Sistemi intrauterini inerti o medicati
Farmaci che interferiscono nel metabolismo
della dopamina e provocano disordini ovulatori
(antidepressivi triciclici e fenotiazine)
Non ancora classificati

Entità non ancora definite o non studiate e che
spesso necessitano di diagnosi biochimica o con
biologia molecolare
Grazie
per l’attenzione