chiede il rimborso di € * - Università Cattolica del Sacro Cuore

UNIVERSITA' CATTOLICA DEL S. CUORE
Facoltà di Medicina e Chirurgia
SERVIZIO DIDATTICA
RICHIESTA RIMBORSO TASSE SCOLASTICHE
NOME___________________________________________MATRICOLA___________________________
NAT____ A _________________________________________________IL _________________________
RESIDENTE IN __________________________
VIA ___________________________________
CAP_______________TEL. ____________________________CELL. ____________________________
INDIRIZZO@MAIL __________________________________________________________________
RIMBORSO RELATIVO ALL'ANNO ACCADEMICO 20________201________
CORSO DI LAUREA IN___________________________________
CODICE _________
SEDE DEL CORSO_______________________________________________________________
chiede il rimborso di € ________________________*
* SALVO VERIFICA DA PARTE DELLA SEGRETERIA
A.
TASSE PAGATE ERRONEAMENTE specificare SEMPRE il motivo:
___________________________________________________________________________________
B.
Esonerato dalle tasse perché IDONEO / VINCITORE DI BORSA DI STUDIO**
___________________________________________________________________________________
INSERIRE SU UCPOINT - I CATT ( menù dati finanziari ) il codice IBAN*** di 27 caratteri e trascriverlo:
intestatari del conto: ________________________________________________________________
** solo regioni Molise ( ESU ) e Basilicata ( ARDSU )
*** il conto corrente indicato puo' essere quello dello studente oppure dei suoi genitori.
Allega l'originale delle ricevute E DICHIARA DI AVER INSERITO IL CODICE IBAN E INTESTATARI DEL
CONTO IN I - CATT/UCPOINT ( il rimborso non sarà evaso in caso contrario )
DATA________________________ FIRMA DELLO STUDENTE__________________________________
ricevuta avvenuta consegna della domanda e gli originali
Lo studente________________________________________________________
matricola________________________________________
ha consegnato la richiesta rimborso e la ricevuta originale in data_________________
RICEVUTO DALL'ADDETTO DI SEGRETERIA SIG.__________________________________________