Quando la rarità è meglio conoscerla

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FACTS&NEWS
necessità di uno o più
interventi chirurgici e
quindi mesi o anni di
tempo per una completa
guarigione.
Quando eseguire
la resezione del perone
in una frattura biossea
in cui la tibia stenta
a consolidare?
Va eseguita tutte le volte
in cui l’esame radiografico
evidenzia un non perfetto
contatto tra i capi di frattura o una diastasi degli
stessi.
Sono le forze di compressione sul focolaio che
creano osteogenesi mentre le forze di trazione e il
mancato contatto creano
interposizione di tessuto
fibroso prima e di mancata consolidazione poi.
Quando si può invece
ricorrere a soluzioni
come le onde d’urto
oppure i campi
magnetici?
Le onde d’urto, che sono
onde ad alta frequenza,
trovano la loro elettiva
indicazione nelle pseudoartrosi
ipertrofiche,
nelle quali c’è un continuo tentativo di riparazione, ma con risultato negativo. In questi casi le onde
d’urto, con la loro azione
meccanica, trasformano il
focolaio di pseudoartrosi
in focolaio di frattura fresca, creando una nuova
angiogenesi e una nuova
osteogenesi.
I campi magnetici stimolano la formazione di una
nuova angiogenesi e la
maturazione del tessuto
osseo.
Come si può agire
in via preventiva
per non arrivare
a una pseudoartrosi?
Le pseudoartrosi riconoscono fondamentalmente
due cause: quella biologica e quella meccanica.
La causa biologica comprende fattori di ordine
generale e locale, quali le
condizioni dei tessuti
molli o del tessuto osseo,
l’esposizione delle fratture, le infezioni, turbe
metaboliche, gravi deperimenti organici, turbe circolatorie o danni creati
dal fumo e così via, circostanze queste che creano
un insufficiente apporto
di sangue nel focolaio.
Le cause meccaniche,
invece, sono sostenute
fondamentalmente da una
non corretta riduzione
della frattura oppure da
una non perfetta immobilizzazione della stessa.
Prevenzione per un chirurgo ortopedico significa
eseguire la tecnica chirurgica nella maniera più
perfetta possibile.
Quando la rarità
è meglio conoscerla
E cosa ci offre oggi
concretamente la
biologia?
Diagnosi e trattamento chirurgico del lipoma arborescens
Ritengo che sia questa la
scommessa del secolo in
medicina.
L’uso ormai sempre più
frequente di impianti di
cellule staminali adulte noi le preleviamo dal
midollo osseo - e di fattori di accrescimento, già
oggi dà buoni risultati
poiché conduce all’apporto, là dove essi sono
carenti, di fattori che stimolano le cellule mesenchimali locali e impiantate a trasformarsi in cellule
ossee e in tessuto osseo.
L’insieme di cellule staminali e dei fattori di crescita immessi nel focolaio di
frattura non solo accelera
i processi di guarigione,
ma concorre anche a far
aumentare la percentuale
delle consolidazioni e
quindi a far diminuire gli
insuccessi.
I
Servizio a cura di
Renato Torlaschi
l lipoma arborescens non
è sicuramente quello che
ci si può aspettare di trovare visitando un ginocchio
gonfio e tumefatto.
La clinica e l'immagine
della alterata fisionomia del
ginocchio possono però
essere indirizzate verso una
giusta e corretta diagnosi,
se il medico è in grado di
porsi le domande corrette e
di conseguenza in grado di
indirizzare il paziente verso
il più corretto iter diagnostico terapeutico.
Considerando come sede di
elezione una delle principali articolazioni dell’arto
inferiore, il lipoma arborescens è da considerarsi una
lesione idiopatica rara ad
origine dalla membrana
sinoviale.
Vi è un rimaneggiamento
strutturale a livello della
sinovia con proliferazione
di cellule simil lipomatose a
conformazione macroscopica tipo villiforme.
La diagnosi
e il quadro clinico
Ad eziologia sconosciuta,
è una tra le forme più rare
di neoplasia a sviluppo
dalla sinoviale.
Clinicamente il paziente si
presenta con una evidente
alterazione del profilo articolare, raggiungendo in
alcuni casi il limite di
deformità articolare, rendendo
praticamente
impossibile il riconoscimento dei condili, il margine della rotula e il piatto
tibiale.
La cute spesso risulta tesa,
a volte arrossata, mostrando caratteristiche tipiche
di una espansione intrarticolare a media-alta velocità di crescita. Le cellule
sinoviali vengono progressivamente sostituita da
“villi” ricchi in cellule adipose mature.
In letteratura si sono
riscontrare alcune associazioni con malattie sistemiche e in particolare, in
circa il 20% del campione,
si è potuto osservare una
correlazione con il diabete
mellito, anche se nella
quasi totalità dei casi i
pazienti non presentano
altre alterazioni scheletriche o di altra natura.
Il paziente si presenta con
una storia atraumatica che
quindi non giustifica la
tumefazione locale.
Occupando poco alla volta
sia il compartimento anteriore che quello posteriore
del ginocchio, insidiandosi
nel corpo di Hoffa e nelle
regioni sotto rotulee e
peritendinee, il lipoma si
accresce
lentamente:
espandendosi sia nella
camera anteriore che
posteriore del ginocchio.
Descritto con precisione
in rarissimi casi, il lipoma
arborescens deve essere
diagnosticato necessariamente tramite biopsia
(incisionale, con ago sottile o a cielo aperto) prima
di pianificare una corretta
asportazione. Questo naturalmente dopo aver eseguito gli accertamenti di routine, che nello specifico si
basano su radiogrammi
convenzionali - per valutare da un punto di vista
complessivo lo stato dell’osso e degli spazi articolari - e risonanza magnetica
nucleare - fondamentale
per dare un valore visivo e
quantitativo sull’estensione della lesione e quindi
pianificare un corretto
approccio chirurgico -.
Eseguito un corretto
approccio locale e sistemico al paziente è quindi
possibile confermare l’ipotesi diagnostica tramite
biopsia lesionale.
Il trattamento chirurgico:
artroscopia o artrotomia
L’approccio churugico che
ne consegue, al giorno
d’oggi può essere artroscopico per quanto riguarda il
tempo anteriore, andando
a “pulire”, attraverso uno
strumentario dedicato, la
superfice articolare, lo
sfondato sotto rotuleo, il
versante esterno del condilo femorale fino a valutare la doccia laterale per
l’inserzione del muscolo
popliteo. Valutare accuratamente entrambi i menischi, spesso erosi dalla
stessa malattia che li comprime, non trascurare il
recesso femorale mediale e
i legamenti crociati, concludendo con un'ampia
panoramica a livello del
corpo
di
Hoffa.
Ovviamente partendo dal
presupposto che deve essere l’operatore a inseguire
la malattia, cercando di
raggiungerla in tutte le sue
diramazioni, siano esse
anteriori o posteriori.
In alternativa, quando la
lesione non consente altro
tipo di approccio chirurgico, l'artrotomia resta
comunque indicata (anche
per il tempo anteriore) per
una buona asportazione
chirurgica della lesione.
Data la natura spesso infiltrante della lesione è quasi
sempre necessario un
secondo tempo chirurgico
posteriore a cielo aperto
per completare la “pulizia”
dai villi e rendere libera
l’articolazione.
Di cruciale importanza
la tempestività
della diagnosi
Come ogni caso nel quale
viene trattata una patologia
rara e di difficile inquadramento, le capacità del chirurgo sono essenziali per
poter eseguire una rapida
diagnosi e quindi impostare
un tempestivo programma
chirurgico.
Tutto questo non solo
migliora le condizioni locali e generali del paziente ma
permette di affrontare la
problematica consci di
quello che si sta affrontando, e qundi ridurre al minimo le possibilità di recidiva
locale.
Lorenzo Castellani
Matteo Laccisaglia
CT Sag. Uomo, 43 anni, affetto da lipoma arborescence