Relazione Dott Matteelli 6 MB

HIV e sifilide
Alberto Matteelli
Dipartimento Malattie Infettive
Spedali Civili di Brescia
primieramente era mirabil cosa
che l'introdotta infezione sovente
segni non desse manifesti appieno
se quattro corsi non compia la luna».
«tosto, pel corpo tutto, ulceri informi
usciano e orribilmente il viso...
CONTAGIO
Diretto interumano :
Orizzontale
• Sessuale
• Emoderivati
Verticale
• Transplacentare
Sifilide primaria
Lesione ulcerata indolente in sede di
inoculazione (sifiloma) con margini
indurati, spesso unica.
E’ presente adenopatia satellite.
Dopo periodo di incubazione:
Durata:
2-4 settimane
30-40 gg
Ulcere genitali
Sifilide secondaria
• lesioni cutaneo-mucose (sifilodermi,
condilomi piani, placche mucose)
• lesioni annessiali (alopecia diffusa od
areolare)
• lesioni degli organi interni (epatite)
Dopo fase primaria:
Durata:
2 mesi - anni
30-40 gg
Manifestazioni muco-cutanee: suggestive, ma non
necessarie, le lesioni maculo-papulari rameiche palmoplantari)
Sifilide secondaria
Condiloma piano – sifilide secondaria
Sifilide latente e cicatrice sierologica
Sifilide latente : è totalmente asintomatica, la diagnosi
è unicamente sierologica.
• precoce: da meno di 2 anni
• tardiva: da più di 2 anni
• di durata indeterminata: epoca del contagio
sconosciuta
Cicatrice sierologica: positività di test treponemici con
test non treponemici negativi e storia documentata
di precedente trattamento con penicillina
Casi di sifilide e gonorrea notificati in classe II
(Bollettino Epidemiologico Nazionale notifiche malattie infettive, Ministero della Salute,1955-2010)
12
10
n. casi (migliaia)
GONORREA
SIFILIDE
8
6
4
2
0
1955
1970
1985
2000
EPIDEMIOLOGIA DELLA
SIFILIDE IN ITALIA
Fig.1 nuovi casi di sifilide osservati presso il centro MTS dal 1954 al 2001.
1200
800
latente ignorata
secondaria
600
primaria
400
200
ANNI
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1978
1976
1974
1972
1970
1968
1966
1964
1962
1960
1958
1956
0
1954
NUMERO PAZIENTI
1000
Andamento delle segnalazioni di IST batteriche per anno di diagnosi
(Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2009)
400
350
n. segnalazioni
300
250
200
150
100
50
0
Inf. da Chlamydia trachomatis
Gonorrea
Sifilide I-II
Sifilide I-II per comportamento sessuale, uomini
(Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2009)
250
n. segnalazioni
200
150
100
50
0
Eterosessuali
Omosessuali
Sistema nazionale di emovigilanza
Notiziario ISS 2009
La sifilide può essere trasmessa per
via trasfusionale ?
Rischio di trasmissione verticale
in donne non trattate
Dipende essenzialmente dallo stadio
della sifilide materna
• Sifilide primaria: 70-100%
• Sifilide secondaria: 67%
• Sifilide latente precoce: 40-83%
• Sifilide latente tardiva: 2,5-10%
Diagnosi sierologica di sifilide
1. Test treponemici: basati sulla ricerca di
anticorpi diretti contro antigeni specifici
(TPHA, TPPA, EIA)
2. Test non treponemici: valutano l’attività
della malattia e la risposta terapeutica
dopo trattamento (VDRL, RPR)
TPHA o TPPA ELISA
•
•
•
•
Sensibilità 99-100% (fase secondaria)
Specificità 100% (fase secondaria)
Positivizzazione 35-40 giorni dal contagio
Non è prevista la negativizzazione
Utile per screening non per il follow up
Non si titola
VDRL e/o RPR
•
•
•
•
•
Sensibilità 97-99%
Specificità 85/90 %
Positivizzazione 30-40 giorni dal contagio
Negativizzazione entro 12-18 mesi dal trattamento
Può essere negativo nella sifilide tardiva, anche se
non adeguatamente trattata
Necessario per il follow up del trattamento
Utile soltanto dopo titolazione
Screening per sifilide per
donatori di sangue
TPHA
• Sifilide primaria possibile con sierologia negativa
(periodo finestra)
• Fase batteriemica avviene costantemente dopo
montata anticorpale
• Screening sierologico affidabile per donazioni
sicura di sangue (sensibilità 100%, specificità >
99%)
Terapia della sifilide recente
Recente
• Benzatina penicillina 2.4 MU in dose
unica
• Doxiciclina 100 mg BID x 14 gg
• Ceftriaxone 1 g QD per 10 gg
• Azitromicina 2 g DS
Tardiva
• Benzatina penicillina 2.4 MU/w per 3
settimane
• Doxiciclina 100 mg BID x 28 gg
Esito del trattamento di sifilide
• Guarigione costante (non note resistenze
alla penicillina di T.pallidum)
• Esclusione permanente dalla donazione
Markers sierologici permanentemente
positivi – impossibilità di verificare
affidabilmente eventuali reinfezioni
In the early ’60s of last century
A Norwegian seaman returning from West Africa felt ill and
transmitted the infection to the wife and the dauhter.
The all family died in 1976.
Retrospective analysis of sera revealed HIV-1 group O infection.
CASI AIDS
=
22.000
SOGGETTI HIV+
=
120.000
SOGGETTI
INCONSAPEVOLI
=
35.000
Fonti: Registro Nazionale AIDS,
Sorveglianza Nazionale HIV, 2009
Stima della proporzione di soggetti
inconsapevoli dell’infezione da HIV
Paese
Repubblica Ceca
Danimarca
Francia
Germania
Italia
Lettonia
Olanda
Polonia
Slovacchia
Svezia
Regno Unito
MEDIA UE
Stima soggetti
inconsapevoli
20-25%
15-20%
30%
25-30%
25%
50%
40%
> 50%
20-30%
12-20%
30%
≈ 30%
F. Hamers, HIV in Europe, 2007
Stigma e rimozione collettiva
• Convinzione
che HIV sia associato solo a
tossicodipendenza, omosessualità, prostituzione,
immigrazione (droga, sesso, diversità sociale)
STIGMA
• HIV = malattia incurabile, morte
RIMOZIONE COLLETTIVA
Persone che scoprono la loro HIV-positività
alla diagnosi di AIDS: 1996-2008
2008: Quasi 60% dei
soggetti:
Diagnosi HIV alla
diagnosi di AIDS
ISS/COA, Aggiornamento al 31/11/08
Conseguenze del ritardo diagnostico
100%
Inconsapevoli
54%
75%
50%
25%
La trasmissione sessuale potrebbe
essere ridotta del 31% se tutti i soggetti
fossero consapevoli del loro sierostato
Consapevoli
46%
0%
Persone HIV+
Nuove trasmissioni sessuali
G. Marks et al., AIDS, 2006
Le iniziative in atto
• Strategie di offerta del test HIV
– offerta “triggered” da condizioni cliniche ed
epidemiologiche
– Da strategia “opt-in” a strategia “opt-out”
• Diffusione dei test rapidi
– Su sangue oppure su saliva
– Per definiti gruppi di persone in cui è cruciale
l’”aggancio”
Screening per HIV per
donatori di sangue
EIA di IV generazione
HIV-RNA
Limite di sensibilità 37 copie / µl
Course of HIV infection
* high rate of replication
in lymphoid tissue
From: Slide Atlas of Infectious Diseases by G.L. Mandell, 1997 – Host Response - 2
E’ possibile la trasmissione di HIV
durante il “periodo finestra” ?
• Nessun caso identificato in Italia
nell’ultimo decennio
Sistema nazionale di emovigilanza,2011
• In letteratura sono descritti una decina di
casi tra il 1997 ed il 2007 (aneddotica l’implicazione
di ceppi mutati di HIV)
Kleinman S, Transfusion2009; 49: 2454
La prevalenza tra i donatori in Italia non riflette la
prevalenza nella popolazione generale, ma piuttosto
l’efficacia dello strumento di selezione dei donatori
MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 3 marzo 2005
Protocolli per l'accertamento della idoneita' del
donatore di sangue e di emocomponenti.
• Allegato 2
x. Ha mai avuto comportamenti sessuali a rischio di trasmissione di
malattie infettive?....
y. E' mai risultato positivo ai test per l'epatite B e/o C e per
l'AIDS?....
z. Ha mai avuto rapporti sessuali con un partner risultato positivo ai
test per l'epatite B e/o C e/o per l'AIDS?....
• Allegato 4
Esclusione per 4 mesi se rapporti sessuali con persone infette o a
rischio di infezione da HBV, HCV, HIV
Informazione e coscienza comune su
HIV ed altre infezioni sessuali hanno
bisogno di ulteriore sviluppo in Italia
Grazie per l’attenzione