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Le domande - Comune di Colzate

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Le domande - Comune di Colzate
Approcci Standard ed Innovativi
alla Terapia del Tumore della Mammella
…conoscere il problema per affrontarlo
con chiarezza e serenità
1
Le domande
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Perché devo fare la chemioterapia dopo l’intervento?
Perché non basta la pillola che prende la mia amica?
Mia figlia è a rischio aumentato di tumore?
La chemioterapia danneggia le persone?
Avete trovato la cura per i tumori?
Potrò fare figli dopo?
Perché a me?
Guarirò?
……..
…..
…
.
2
Cos’è il Cancro?
3
Caratteristiche di una Cellula Tumorale
Indipendenza dai
segnali di crescita
Capacità di
eludere l’apoptosi
Neo-angiogenesi
Refrattarietà a segnali
inibenti la crescita
Invasività
& metastasi
Potenzialità replicative
illimitate
4
Perdita del Normale Controllo della Crescita
Normale controllo
della crescita
Morte
Non
riparazione
Crescita cellulare
neoplastica
1
mutazione
2
mutazione
3
x
mutazione
mutazione
Crescita incontrollata
5
Progressione Tumorale
Benign (not cancer)
tumor cells grow
only locally and cannot
La progressione neoplastica
spread by invasion or
richiede anni
metastasis
Angiogenesi
Invasione vascolare
Tempo
Tumore in situ
non invasivo
Non origina mestastasi
Tumore invasivo
6
Può originare mestastasi
Screening Mammografico
La mammografia di screening può diagnosticare
la malattia in fase pre-invasiva
7
Il
Tumore della Mammella è spesso
una Malattia Sistemica
Dopo l’intervento
Terapia adiuvante
Micrometastasi
Metastasi cliniche
8
Tessuto Neoplastico
I tumori sono spesso caratterizzati da peculiari aspetti istologici
►
Caratteristiche biologiche
9
■ Chemioterapia
■ Ormonoterapia
■ Terapie biologiche
Il carcinoma mammario è una
malattia eterogenea
Scelta personalizzata della terapia
■ Efficacia
■ Effetti collaterali
I trattamenti non sono ugualmente
efficaci e tossici in tutte le pazienti
10
Campione di pazienti
non selezionato
Individualizzazione del
trattamento
“Un” paziente
“Una” malattia
Caratteristiche del
tumore
Trattamento
Caratteristiche del
paziente
Fattori Predittivi
Bersagli Molecolari
Risposta
Progressione
Tossicità
Scelta del trattamento
per un “singolo” paziente
della popolazione campionata
Scelta del trattamento con
maggiore probabilità di
risposta per “quel paziente”
11
HER-2/NEU Bersaglio Molecolare
Fattore di crescita
Recettore HER2
IHC
Carcinoma mammario
Proliferazione
Gene Her-2/neu
FISH
12
Un Anticorpo chiamato Herceptin
Herceptin blocca i recettori
La crescita
rallenta
13
20% HER2+
“Luminali B”
70%
RE+
■ Sensibilità intermedia a CT
■ Sensibilità intermedia a OT
■ Sensibilità intermedia a HCT
HER2+
RE-
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Massima sensibilità a HCT
HER2“Luminali A”
■ Massima sensibilità a OT
■ Moderata sensibilità CT
■ Non sensibilità a HCT
“Triplo negativi”
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Non sensibilità a HCT
14
20%
HER2+
“Luminali B”
70%
RE+
■ Sensibilità intermedia a CT
■ Sensibilità intermedia a OT
■ Sensibilità intermedia a HCT
HER2+
RE-
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Massima sensibilità a HCT
HER2“Luminali A”
■ Massima sensibilità a OT
■ Moderata sensibilità CT
■ Non sensibilità a HCT
“Triplo negativi”
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Non sensibilità a HCT
15
20%
HER2+
“Luminali B”
70%
RE+
■ Sensibilità intermedia a CT
■ Sensibilità intermedia a OT
■ Sensibilità intermedia a HCT
HER2+
RE-
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Massima sensibilità a HCT
HER2“Luminali A”
■ Massima sensibilità a OT
■ Modesta sensibilità CT
■ Non sensibilità a HCT
“Triplo negativi”
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Non sensibilità a HCT
16
20%
HER2+
“Luminali B”
70%
RE+
■ Sensibilità intermedia a CT
■ Sensibilità intermedia a OT
■ Sensibilità intermedia a HCT
Prognosi sfavorevole,
Recidive precoci e tardive
HER2+
RE-
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Massima sensibilità a HCT
Aggressiva, recidive precoci
Agenti anti-HER2 aumentano OS
HER2“Luminali A”
■ Massima sensibilità a OT
■ Moderata sensibilità CT
■ Non sensibilità a HCT
Indolente, buona prognosi
Recidive tardive
“Triplo negativi”
■ Massima sensibilità a CT
■ Non sensibilità OT
■ Non sensibilità a HCT
Prognosi sfavorevole
Recidive precoci
17
La Trasduzione del Segnale
RE
HER2
PDGF
VEGF
NFB
cKit
FTs
TKs
PIK3
Ras
AKT
Raf
mTOR
MAPK
Sopravvivenza
Proliferazione
18
La Trasduzione del Segnale
Tamoxifen
Inibitori Aromatasi
RE
HER2
Herceptin
Panerb
Erlotinib Gefitinib
Imatinib
Sunitinib
PDGF
VEGF
Bevacizumab
Bortezomib
NFB
cKit
Sunitinib
Imatinib
Tipifarnib
Lonafarnib
FTs
TKs
LI294002
GSK690693
Everolimus
Temsirolimus
PIK3
Ras
Trattamento
personalizzato
AKT
mTOR
Lapatinib
Gefitinb
Sunitinib
Genisteina
Raf
MAPK
Sopravvivenza Proliferazione
Angiogenesi
Sorafenib
PD-0325901
AZD 6244
19
Variabili che Influenzano
la Possibilità di Guarigione
■ Stadio di malattia
■ Caratteristiche genetiche e biologiche
■ Adeguatezza del trattamento
■ Condizioni associate alla paziente
20
Stadio di Malattia
Mammella
Stadio 1
Guaribile
Ghiandole linfatiche
Stadio 2
Guaribile
Altri organi
Stadio 4
Curabile
Lo stadio è la variabile prognostica
più importante
21
Terapie per il Carcinoma Mammario
Loco-regionali
■ Chirurgia
■ Radioterapia
Quando indicata, la chirurgia conservativa + RT ottiene
una sopravvivenza sovrapponibile alla chirurgia radicale
Sistemiche
■ Chemioterapia
■ Ormonoterapia
■ Terapie biologiche
La terapia medica precauzionale
migliora la sopravvivenza
22
Fasi di applicazione
del trattamento sistemico
FASE
MALATTIA
OBIETTIVO
PREVENZIONE
NO
Prevenzione
primaria
ADIUVANTE
LOCALIZZATA
Prevenzione
metastasi
GUARIGIONE
PRIMARIA
LOCALMENTE
AVANZATA
Controllo locale
Prevenzione metastasi
GUARIGIONE
TERAPEUTICA
METASTATICA
Qualità vita
Regressione tumore
Prolungamento sopravvivenza
PALLIAZIONE
23
Milan Cancer Institute
Across Studies Results
Probability Relapse-Free
1.0
Anni ’90
Taxani
.75
Anni ’80
Antracicline
Anni’70
CMF
.50
Chirurgia
Popolazione non selezionata
.25
1
2
3
4
1973-2005
5
years
24
adiuvante
Resistenti
40%
60%
Recidive
Sensibili
20%
40%
Guarite con chirurgia
40%
a 5 anni
25
Selezione Convenzionale
Definizione del rischio
Stato dei linfonodi
■
Dimensioni del tumore
Identificazione
subottimale
dei pazienti a rischio
■
Età
Potere predittivo limitato
■
Indici cinetici
■
Recettori Ormonali
■
Stato di HER2
■
Selezione del trattamento
26
Selezione del Trattamento
Biopsia
A
B
C
27
Fasi di Applicazione
del Trattamento Sistemico
FASE
MALATTIA
OBIETTIVO
PREVENZIONE
NO
Prevenzione
primaria
ADIUVANTE
LOCALIZZATA
Prevenzione
metastasi
GUARIGIONE
PRIMARIA
LOCALMENTE
AVANZATA
Controllo locale
Prevenzione metastasi
GUARIGIONE
TERAPEUTICA
METASTATICA
Qualità vita
Regressione tumore
Prolungamento sopravvivenza
PALLIAZIONE
28
Studio ECTO
Chirurgia Conservativa vs T iniziale
Criteri stratificazione
■ T clinico
■ RE/PgR 1 00
■ Centro
Chirurgia Primaria
p
< 0.001
Chemioterapia Primaria
75
50
25
0
<3
3.1-4
4.1-5
>5
Dimensioni tumorali (cm)
29
Gianni, 2009
Risposta Patologica
pCR
20-25%
PR
NR
anni
Bonadonna, 2002
30
Adiuvante
CH → CT
Evento
Anni
Molti pazienti
Anni
Costi elevati
Ricerca: complessa
NeoAdiuvante
Tessuto
alla diagnosi e (?) alla recidiva
CT → CH
Risposta patologica
Sett
Pochi pazienti
Mesi
Costi contenuti
Ricerca: obiettivo
Tessuto
pre-post terapia
31
Pathological Response: ITT (%)
Malattia HER2+
p=0.002
p=0.003
HER2+
+H
p=0.29
HER2+
+H
HER2+
HER2+
HER2-
43%
23%
pCR
17%
p=0.43
HER2-
38%
20%
16 %
t pCR
Gianni, 2008
32
Vantaggio di Sopravvivenza
nella Popolazione con Incremento di pCR
■ CT + H
■ CT
HER2+
Probability EFS
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0
Patients
Events
115
112
36
52
6
12
unadjusted
HR p value
0.56
18
0.006
24
Months
adjusted
HR p value
0.55
30
0.0062
36
42
Gianni, 2008 33
NeoSphere pCR Rates
ITT Population Summary
p = 0.0198
pCR, %  95% CI
p = 0.003
p = 0.0141
50
40
30
20
10
0
29.0
45.8
16.8
TH
THP
HP
H, trastuzumab; P, pertuzumab; T, docetaxel
24.0
TP
34
Gianni 2010
Memo per Paziente
Da consegnare alla segretaria Q1 per prenotazioni
A
■ Sig.ra……………………………….
Data diagnosi
DATA……………………….
1
Mammografia /Ecografia/ Biopsia
Radiologia senologica, Settore x, Piano x
I, G, RE, PGR, HER2, Mib
…………………………………
2
TNM, CP vs CH
………………………………..
Visita collegiale
Settore y, piano +1, ore 8.30
Accettazione Segreteria y
3
B
Stadiazione
RX torace
Scintigrafia ossea
Ecografia addome
Visita cardiologica
Esami ematologici
Altro………
4 Visita oncologia medica
Prericovero
.…………………………………
………………………………….
………………………………….
………………………………….
...……………………………….
…………………………………
...……………………………….
Data terapia
…………………………………
CALL CENTER…………………
Copia per pz, cartella
Maschera PC
35
Prima Visita
848 800 585
2-11 giorni
Call center
Radiologia
■ Segreteria
A. patologica
Informazioni a paziente
Visita Collegiale
7 giorni
Indicazioni di cura
■ Segreteria
Stadiazione
Chirurgia
Chemioterapia
36
Probabilità di Sviluppare il Tumore della Mammella
Entro i 65 Anni
100 BRCA1 alterato
90
BRCA1 normale
80
8
70
7
60
50
I tests genetici identificano la mutazione,
6
non la malattia
5
La mutazione
BRCA spiega solo
4 il 5% dei tumori della
40
mammella
30
3
20
2
10
0
1
0
37
Counseling Genetico
■ Identificazione paziente
Psicologo
Clinico
■
■
Genetista
■
Tempo sufficiente per valutare
Discussione preliminare con almeno
due figure professionali
Separatamente
■ Consulenza/ Test
Genetista, biologo molecolare
■ Consegna test (paziente, familiari)
Genetista, oncologo, chirurgo, ginecologo, psicologo
38
Miglioramento delle conoscenze come presupposto per il
miglioramento
■
Delle terapie
■
Della prognosi
Ricerca come dovere
per il beneficio
del paziente
Approccio
multidisciplinare
■
Data base
clinici
Strutture
di alto profilo
■
Data base molecolari
Studi clinici come strumento di miglioramento della prognosi
■
Accessibilità a trattamenti innovativi
■
Tutela del paziente
39
La
Presidente
Ricerca
Gianni Bonadonna
Qualità e indipendenza della ricerca
40
41
Le caratteristiche molecolari
influenzano la storia della malattia
e il suo trattamento
42
Il Codice Genetico
“Il libro”
Negli esseri umani il genoma è omologo nell’99%
Il libro
I capitoli
23 cromosomi (geni)
48-250 x 106 nucleotidi
Contenuto nel nucleo della cellula
In quasi tutte le cellule
(= i capitoli)
(= le lettere)
43
Progetto Genoma Umano
20-25.000 geni
La maggior parte silente
Cromosoma X
44
DNA
Cell
■ Membrana
Nucleus
Chromosomes
■ Nucleo
■ Citoplasma
Geni
DNA
45
DNA->RNA->Proteine
DNA
Nucleus
DNA
Aminoacidi
mRNA
Proteine
Ribosoma
46
DNA Alterato = Proteina Alterata
DNA
Nucleus
Amino acidi
DNA
mRNA
Gene
Proteine
Ribosoma
47
Fly UP