Cardiochirurgia - Patologia valvolare 27-10-05

PATOLOGIA
VALVOLARE
IL CUORE UMANO
Stenosi aortica
•
Fisiopatologia:
– Si realizza per ispessimento, calcificazione e/o fusione dei lembi valvolari
aortici, tali da produrre una ostruzione allo svuotamento del ventricolo
sinistro; questo porta ad un sovraccarico pressorio sx con ipertrofia
compensatoria e riduzione della compliance ventricolare sx
– Le forme più frequenti di stenosi aortica riconoscono una eziologia
• Reumatica
• Calcifica o sclero-degenerativa
– Il quadro clinico tipico della stenosi aortica è dato dalla triade
• Sincope
• Angor da discrepanza (ischemia subendocardica diffusa)
• Dispnea (o comunque segni di disfunzione ventricolare sx)
•
Indicazione chirurgica:
– Presenza di sintomi (in particolare se si sono verificati episodi sincopali)
– Area valvolare < 0.8 cmq
– Gradiente transvalvolare di picco > 50 mmHg
Insufficienza aortica
•
Fisiopatologia:
–
La incontinenza della valvola aortica può essee dovuta a:
•
•
–
•
Alterazioni dei lembi valvolari (valvola bicuspide, deformazioni post- infiammatorie o post-endocarditiche)
Alterazione della geometria della radice aortica (ectasia anulo-aortica, dilatazione della radice e prolasso delle
cuspidi secondaria a dissezione aortica)
La insufficienza aortica produce un sovraccarico di volume per il ventricolo sinistro con progressiva
dilatazione e comparsa di sintomi (tardivi!) di insufficienza ventricolare sx (dispnea prima da sforzo e
poi a riposo, fino all’edema polmonare); il quadro clinico è molto più drammatico se la insufficienza si
instaura acutamente (dissezione, endocardite)
Indicazione chirurgica:
–
–
–
Insufficienza valvolare aortica severa (angio, eco) con segni di disfunzione ventricolare sx (aumento
dei diametri, riduzione della FE)
Presenza di sintomi (NYHA II-IV)
Endocardite in fase attiva con insufficienza rilevante ed evidenza di scompenso sx acuto o segni di
embolizzazione
•Severa patologia postreumatica
con quadri anatomo patologici di
grave compromissione strutturale
della valvola
ANELLO VALVOLARE
30-35 mm;
è <nella donna
• circolare, ma appiattito anteriormente
• costituito da tessuto connettivo denso, che si continua nei lembi valvolari
a formare il loro strato fibroso ed è ancorato con quantità crescenti di
tessuto fibroso ai trigoni fibrosi destro e sinistro.
L’anello mitralico, situato alla giunzione fra il ventricolo e l’atrio di sinistra,
corrisponde alla linea di inserzione dei lembi mitralici. Per quanto quest’area
possa essere utile chirurgicamente, nella maggioranza dei casi non c’è una
struttura fibrosa identificabile a questo livello.
Un noto gruppo di patologi cardiovascolari
ha sezionato più di 100 valvole alla ricerca di
un anulus fibroso. Mentre c’è sempre tessuto
fibroso a livello dei trigoni, solo in un 10%
dei casi c’è un anulus completo fibroso.
dilatazione
patologica
Questo implica che sia il muscolo atriale
che quello ventricolare si inseriscono
direttamnte alla base dei lembi; bisogna
qiuindi aspettarsi che le dimensioni e la
conformazione dell’ anulus siano influenzati
dalla contrazione dei due gruppi muscolari
LEMBI MITRALICI
• Nella maggior parte dei casi il LEMBO MURALE
è suddiviso in tre porzioni(“ SCALLOPS “):
med.
mediale
centrale
laterale
Tuttavia in alcuni casi ci possono essere più
“pieghe” che producono 5 o più scallops
• Nel loro insieme gli scallops del lembo murale
formano una struttura rettangolare, mentre il
LEMBO AORTICO assume la forma di un
quadrato arrotondato inferiormente
• I due lembi hanno circa la stessa AREA, ma
l’inserzione del lembo aortico occupa solo 1/3
dell’ intera circonferenza anulare
centrale
laterale
MUSCOLI PAPILLARI
• Sono localizzati al di sotto delle commissure
• Originano dal terzo inf. della parete libera del Vsn
ANTEROLATERALE
• In genere costituito da una sola
“testa” prominente
•Irrorato da due o più rami
coronarici:
- ramo del sist. del CX
+
collaterale dell’ IVA
e/o
collaterale del DIAG.
POSTEROMEDIALE
• E’ in genere costituito da più
“ teste” ed è meno prominente
• Irrorato da un solo ramo coronarico
DOMINANZA DX
- 68% dei casi CDx
- restanti casi: branca
terminale del CX
DOMINANZA SN
- branca terminale
del CX
CORDE TENDINEE
• Assieme ai m. papillari costituiscono l’ APPARATO di TENSIONE
della valvola mitrale
• Secondo la classificazione di Tandler, basata sulla zona di inserzione dei lembi,
sono suddivise in 3 gruppi:
CORDE di I ORDINE
• Originano dall’apice dei m. papillari e si inseriscono nel margine libero dei lembi
• Prevengono il prolasso dei margini dei lembi in sistole
CORDE di II ORDINE
• Sono più spesse ed in
numero minore
• Si inseriscono nella
faccia ventricolare dei
lembi in corrispondenza
della zona rugosa
• Servono per ancorare la
valvola ed hanno uno
spessore maggiore nel
lembo ant.
CORDE di III ORDINE
• Originano dalle trabecole
carnee della parete ventr. e si
inseriscono nel lembo post.
vicino all’anulus
IMI in cardiomiopatia dilatativa
Leonardo da Vinci
(Corpus degli Studi Anatomici)
Scallop valvolare
mitralico, valvola
mitralica e valvola
aortica.
Tre scallops del LPM
P1 (ant)
P2 (centr)
P3 (post)
Tre scallops del LAM
A1 (ant)
A2 (centr)
A3 (post)
La valvola è considerata come insieme
dinamico ed armonioso costituito da
anulus, lembi, corde tendinee, muscoli
papillari, parete ventricolare.
È una visione nuova?
...forse no...
Leonardo da Vinci
(Corpus degli Studi Anatomici)
Apparato valvolare
mitralico, muscoli
papillari e corde
tendinee