Stenosi aortica severa

Caso clinico
Prof./Dott.
Università di Catania
Istituto di Cardiologia
Ospedale Ferrarotto - Catania
Anamnesi
• Paziente donna di 74 anni, ipertesa, dislipidemica, fumatrice, con
familiarità positiva per cardiopatia ischemica, affetta da insufficienza
renale cronica
• Si presenta dal cardiologo curante per dolore precordiale insorgente
dopo sforzi lievi-moderati (qualche rampa di scale)
• Riferisce un episodio sincopale qualche settimana fa
• Circa 4 anni fa, intervento di angioplastica coronarica percutanea per
angina da sforzo e test ergometrico positivo per segni elettrocardiografici
e sintomi
Esame obiettivo
Palpazione
Pressione arteriosa
• Polso arterioso piccolo e rallentato
• 95/80 mmHg
Auscultazione
• soffio sistolico da eiezione a diamante irradiato alle carotidi
• click sistolico da eiezione
I tono
Sistole
II tono
Diastole
Elettrocardiogramma
• segni di ingrandimento ventricolare sinistro
Ecocardiogramma
• ventricolo sinistro severamente ipertrofico, FE 40%
• atrio sinistro nella norma, cavità destre nella norma
• valvola aortica con cuspidi calcifiche, marcatamente
ipomobili, determinanti stenosi di grado severo
• mitrale, tricuspide e polmonare senza alterazioni di rilievo
Grad max 80 mmHg
Grad medio 53 mmHg
AVA 0,6 cm²
Radiografia torace
• accentuazione terzo arco di
sinistra
• dilatazione aortica post-valvolare
Coronarografia
• Stent precedentemente impiantati pervi, albero coronarico esente da
lesioni emodinamicamente significative
Diagnosi
Stenosi aortica severa
Stenosi aortica
La stenosi aortica è definita come un’ostruzione all’eiezione di
sangue dal ventricolo sinistro in aorta, con sviluppo di un
gradiente pressorio transvalvolare
Anatomia
• anulus
destra
• cuspidi semilunari
• commissure
• area → 3-4 cm²
sinistra
posteriore
La stenosi aortica si distingue, in relazione alla sede in cui si verifica
l’ostruzione, in:
 Valvolare → ostruzione a livello della valvola
 Sopravalvolare → ostruzione in aorta
• malattia congenita
 Sottovalvolare → ostruzione nel
tratto di efflusso ventricolare
• miocardiopatia ipertrofica
• ostruzione fibromuscolare congenita
Stenosi aortica valvolare
Stenosi aortica valvolare
Epidemiologia
La stenosi aortica è la valvulopatia più comune
 Sclerosi valvolare
 Stenosi aortica
calcificazione ed
ispessimento senza
gradiente pressorio
25% adulti >
65 anni
con gradiente pressorio
2-7% adulti
> 65 anni
Con l‘aumentare dell'età aumenta la prevalenza di entrambe le
forme (rispettivamente 48% e 4% > 85 anni)
Prognosi
Punto critico nella
storia della stenosi
aortica
Insorgenza
sintomatologia
• durata fase asintomatica variabile → anche
lunghi periodi
 Asintomatici
• morte improvvisa → evento raro (<1 %)
• morbilità valori bassi
 Sintomatici
• dopo l'insorgenza dei sintomi → sopravvivenza
media 2-3 anni
• alto rischio di morte improvvisa
ACC/AHA 2006 Guidelines - 2008 Focused Update
Eziologia
Nei pazienti con età > 70 anni
• Stenosi aortica calcifica (degenerativa)
• Bicuspide
• vegetazioni infettive ostruttive
• Reumatica
• iperlipoproteinemia omozigote tipo II
• Altre
• malattia di Paget
%
• LES
60
50
40
30
20
10
0
• artrite reumatoide
Degenerativa
Bicuspide
Reumatica
Altre
Fisiopatologia
Stenosi aortica
↓ area 50%
↑ postcarico
↑ gradiente pressorio
transvalvolare
• ↑ richiesta di O2
Alterata funzione
diastolica VS
Ipertrofia concentrica
VS (meccanismo di
compenso)
• ↓ flusso coronarico relativo
• episodi ischemici
• fibrosi
Contributo
sistole atriale
Mantenimento
funzione sistolica
Dilatazione VS
Alterata funzione
sistolica VS
Scompenso
Clinica
Sintomi
Triade sintomatologica
Ischemia da alterazione
domanda/fornitura O2
• Angina
• Dispnea
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Congestione polmonare
da scompenso sinistro
Edema polmonare
• Sincope
• da sforzo
• a riposo
Ipoperfusione
cerebrale
• vasodilatazione
riflessa
• aritmie
• Stenosi aortica senile calcifica
• Stenosi aortica su aorta bicuspide
• Stenosi aortica reumatica
Esame obiettivo
Pressione
arteriosa
• ↓ PA differenziale
Ispezione
• Itto della punta intenso (anche palpazione)
Palpazione
• Polso arterioso → “parvus et tardus”
• polso giugulare → onda a prominente
• fremito sistolico → 2° spazio intercostale destro
Per ↓ della
pressione sistolica
Auscultazione
• soffio sistolico a diamante → si irradia alle carotidi
• click sistolico da eiezione
• II tono singolo
• sdoppiamento paradosso del II tono
Progressivo ritardo
componente aortica II tono
• soffio protodiastolico → se presente insufficienza aortica
• IV tono → forme gravi e avanzate
I tono
Sistole
Click da eiezione
II tono
P2
A2
Soffio mesosistolico
Diastole
I tono
Elettrocardiogramma
• Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro
• Indice di Sokolov
onda S in V1 o V2 + onda R in V5 o V6 > 35 mm
• Possono riscontrarsi
fibrillazione atriale
BAV
blocco di branca sinistra
Ecocardiografia
Ecocolor-Doppler
• gradiente transvalvolare
• area valvolare
• velocità di picco
Ecocardiogramma
• calcificazione valvolare
• funzione del VS
• grado di ipertrofia
• altre valvulopatie
ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007
Stenosi aortica severa
• velocità di flusso > 4,0 m/s
• gradiente medio > 40 mmHg
• area valvolare
< 1,0 cm²
• indice area
< 0,6 cm² per m²
Radiografia torace
Cuore normale
 Nelle forme avanzate
• accentuazione terzo arco di sinistra
(freccia rossa)
• apice arrotondato
• dilatazione aortica post-stenotica
(freccia bianca)
• eventuale calcificazione
Angio-TC
ed angio-RM
valvolare
• possono migliorare la valutazione
• congestione
polmonare
dell'aorta
ascendente,
in previsione di
intervento percutaneo o chirurgico
Cateterismo cardiaco
Viene raramente utilizzato per valutare la severità in quelle situazioni
in cui le indagini non-invasive hanno dato risultati discordanti
• conferma la diagnosi
• valuta la funzione ventricolare
• determina accuratamente la
severità della stenosi
Coronarografia
Valuta l’eventuale malattia aterosclerotica coronarica, utile in
previsione di sostituzione valvolare
Terapia
Terapia medica
• La terapia medica non è in grado di ritardare l'intervento chirurgico
• eliminazione dei fattori
di rischio cardiovascolare
similarità tra forma
degenerativa ed
aterosclerosi
• diuretici
• Possono essere adoperati
• ACE inibitori
• sartani
• digitale
ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007
Terapia chirurgica
Intervento di sostituzione valvolare
Principali indicazioni alla terapia chirurgica nella stenosi aortica severa
Pazienti con SA severa che presentano qualsiasi sintomo
IB
Pazienti con SA che devono essere sottoposti ad intervento chirugico di bypass aorto-coronarico, sull’aorta ascendente o su un’altra valvola
IC
Pazienti asintomatici con SA severa e disfunzione sistolica VS (FE < 50%)
IC
Pazienti asintomatici con SA severa e positività per sintomi alla prova da
sforzo
IC
ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007
Terapia percutanea
TAVI
Transcatheter Aortic Valve Implantation
• Pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio
per intervento chirugico
STS score/Euroscore
• età sesso
• comorbilità
• creatininemia
• funzione del VS
• recenti infarti del miocardio
• interventi cardiochirugici