Il Ginocchio - CSI Brescia

settembre 2010
Il Ginocchio:
un’articolazione spesso dolente
Dott. Caforio Marco
INTRODUZIONE
Il ginocchio è l’articolazione dell’arto
inferiore che collega l’osso della gamba (tibia)
all’osso della coscia (femore); la rotula
completa questa giuntura rendendola più
stabile.
ANATOMIA
Un importante apparato capsulo legamentoso
avvolge l’articolazione: distinguiamo strutture
legamentose esterne (legamenti collaterali:
mediale e laterale) ed interne all’articolazione
(legamenti crociati: anteriore e posteriore).
Ogni superficie articolare è rivestita da
cartilagine, un tessuto lucido che permette il
reciproco scorrimento dei capi ossei senza
che essi si usurino. Alla marcata convessità
della superficie femorale (condili femorali)
non corrisponde una reciproca concavità
della superficie tibiale: quest’ultima appare
appiattita (piatto tibiale). Perciò tra le due
superfici sono interposti due dischi
fibrocartilaginei (menischi) con funzione
stabilizzante l’articolazione e ammortizzante i
carichi. La stabilità articolare è garantita
inoltre da un sistema tendino-muscolare ben
rappresentato.
BIOMECCANICA
Dal punto di vista biomeccanico il ginocchio
è sottoposto a forze che si esprimono
contemporaneamente su più piani, che lo
sottopongono a sollecitazioni di notevole
intensità. In generale l’unico movimento
permesso è la flesso-estensione, con
un’escursione articolare compresa tra 0 e
150° circa. Un lieve movimento di rotazione
interna ed esterna è permesso a ginocchio
modicamente flesso.
Medico CSI – Lombardia
Fig. 1
PATOLOGIE
Tra le malattie del ginocchio distinguiamo
quelle di origine infiammatoria, di origine
traumatica o di origine degenerativa.
I sintomi sono comuni e si manifestano con
dolore (acuto o sordo, costante o meno),
diminuzione della funzionalità articolare
e gonfiore del ginocchio (che può
comparire subito o a distanza di tempo).
Altri sintomi invece, quali l’arrossamento e la
sensazione di pelle calda al tatto, l’eccessiva o
alterata mobilità dell’articolazione associata o
meno a sensazioni di cedimento, possono
comparire solo in alcuni casi ed essere spia di
malattie o alterazioni strutturali sottostanti.
- Le infiammazioni
Le
infiammazioni
riguardano
prevalentemente i tendini; tra queste
patologie la più frequente è la Sindrome del
Ginocchio del Saltatore. Consiste in
un’intensa infiammazione del tendine
rotuleo, localizzata prevalentemente al polo
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inferiore della rotula o a livello dell’apofisi
tibiale (punto in cui s’inserisce il tendine
rotuleo sulla tibia).
Sindrome Femoro-Rotulea.
Questa
patologia interessa maggiormente i giovani
sportivi a cui è richiesto un grande impegno
funzionale.
Fig. 2
Queste due zone sono
i punti
meccanicamente più deboli dell’apparato
muscolare che riveste il ginocchio, sono zone
poco vascolarizzate e risentono delle
sollecitazioni meccaniche di trazione del
muscolo quadricipite. La causa principale è
determinata da microtraumi ripetuti durante
l’attività sportiva (salti o corsa prolungata). Il
salto, infatti, è il gesto atletico maggiormente
implicato nelle patologie da sovraccarico del
ginocchio. Il dolore è sopportabile ma tende
a esacerbarsi in concomitanza di determinati
sforzi, specie in allenamento. La terapia
consiste
essenzialmente
nel
riposo,
nell’eventuale
assunzione
di
farmaci
antinfiammatori e nell’applicazione locale di
ghiaccio (per un periodo massimo di 15-20
minuti per non creare problemi di circolo)
interponendo un panno tra il ghiaccio stesso
e la pelle per evitare ulcerazioni cutanee. A
volte le tendiniti tendono a cronicizzare: in
questi casi saranno utili altre terapie, tra le
quali le onde d’urto, che generano micro
percussioni
meccaniche
sul
sito
d’infiammazione cronica con lo scopo di
rompere i tessuti cicatriziali formatisi e
apportare
ossigeno
con
un’azione
disinfiammante.
Un’altra patologia infiammatoria, abbastanza
frequente in ambito sportivo, interessa la
cartilagine tra la superficie posteriore della
rotula e quella anteriore del femore, definita
Fig. 3
Due sono le principali cause che la
determinano: le contusioni che schiacciano la
rotula contro il femore (impatto del
ginocchio contro un avversario o una
struttura fissa, pali di una porta, sostegno
della rete di pallavolo, ecc.), o alcune
condizioni strutturali che possono causare un
sovraccarico
funzionale
o
un
microtraumatismo ripetuto nel tempo. Un
esempio è il mal allineamento degli assi di
carico, cioè delle forze meccaniche che
innalzano la rotula al momento della
contrazione
del
quadricipite:
questo
disequilibrio di forze provoca maggior attrito
della cartilagine rotulea su quella femorale.
Una situazione di analogo sovraccarico
funzionale si ritrova negli sport in cui l’atleta
è
costretto
a
sopportare
carichi
costantemente elevati per tutta la fase di
gioco e tutt’a un tratto aumentarli
notevolmente. E’ il caso degli atleti di
pallavolo, di pallacanestro, o degli sciatori,
che mantengono una flessione del ginocchio
obbligata di 30-40° ed improvvisamente sono
soggetti ad un’istantanea forza compressiva
sulle
superfici
articolari.
Un'ultima
condizione che può causare una Sindrome
Femoro Rotulea è da ricercare in un disturbo
nel cammino, che si accentua nella corsa,
seppur impercettibile ad occhi inesperti: la
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concomitante presenza di piedi piatti (o
pronati) può ripercuotersi sulla corretta
biomeccanica
del
ginocchio
(per
un’intratorsione tibiale) smascherandosi con
un’infiammazione della cartilagine del
ginocchio. E’ risaputo, infatti, che una scarpa
sbagliata o il correre su una superficie
inclinata orizzontalmente possa determinare
dolore al ginocchio. Clinicamente la
Sindrome Femoro Rotulea si manifesta con
un dolore anteriore di ginocchio che si
avverte principalmente salendo o scendendo
le scale, quando si rimane seduti o in piedi
per lunghi periodi, a volte con un senso di
cedimento o addirittura di blocco articolare
in flessione. Il trattamento nei confronti di
questa patologia è di tipo medico, a base di
antinfiammatori, o di tipo fisiochinesiterapico
(“kinesis” dal greco “movimento”) basato
principalmente su stretching e potenziamento
muscolare mirato. Ruolo importante è
comunque determinato dalla prevenzione:
consigliata la sella alta a tutti i ciclisti per
evitare un eccessivo sovraccarico e a tutti gli
atleti degli “sport di corsa” l’utilizzo di scarpe
antipronazione, cioè con una correzione
plantare per facilitare una corretta
biomeccanica del ginocchio.
- I traumi
Quanto ai traumi, essi possono essere invece
di varia natura: distrattivi (interessanti i
muscoli: elongazioni, stiramenti o rotture
complete), contusivi (interessanti i tessuti
sottocutanei schiacciati contro la struttura
ossea, rigida, sottostante) e distorsivi (con
lesione dell’apparato capsulo legamentoso o
meniscale). Questi ultimi generalmente sono
provocati da un sovraccarico funzionale
dettato dall’esecuzione scorretta del gesto
atletico.
Le lesioni dei legamenti possono
interessare
uno
o
più
di
essi
contemporaneamente: Legamento Crociato
Anteriore (LCA), Legamento Crociato
Posteriore (LCP), Legamento Collaterale
Mediale (LCM) o interno, e Legamento
Collaterale Laterale (LCL) o esterno. La
lesione può variare da una semplice
distrazione delle fibre del legamento ad una
rottura parziale o completa dello stesso. La
lesione legamentosa classica è quella del
LCA; ruolo di questo legamento è impedire
lo “scassettamento” anteriore della tibia sul
femore. Il classico movimento di valgo
rotazione esterna per cui si lesiona è
rappresentato da un repentino movimento di
torsione esterna del femore a tibia ferma (“..il
calciatore che tenta di girarsi per prendere il
pallone ma il piede rimane bloccato per i
tacchetti infissi nel terreno..”).
Fig. 4
La seconda lesione per eccellenza è quella del
LCM, diffusa tra gli
sciatori: l’atleta avverte Fig. 5
la sensazione “..come se
il ginocchio si aprisse
verso
l’esterno..”
generando quindi un
trauma in valgismo.
Il
trattamento
immediato delle lesioni
legamentose consiste in
alcuni semplici provvedimenti: applicazione
di ghiaccio (con le regole viste in
precedenza), camminare senza appoggiare
l’arto ed assumere antidolorifici. Sarà
necessaria l’esecuzione di una radiografia per
escludere una concomitante frattura, seppur
minima, che possa far variare l’iter
terapeutico. Dopo qualche settimana saranno
utili indagini strumentali di secondo livello
(TC o Risonanza Magnetica) per valutare
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meglio la lesione e confermarne la presenza.
L’iter
terapeutico
consiste
nell’immobilizzazione per almeno 35 giorni a
ginocchio flesso 30° per una lesione del LCM
e in un intervento chirurgico di ricostruzione
legamentosa per una lesione del LCA (viene
usato come neolegamento un tendine
prelevato solitamente dal paziente stesso).
I traumi distorsivi possono provocare anche
una lesione meniscale isolata (cioè senza un
concomitante
danneggiamento
della
componente legamentosa); i menischi
rimangono schiacciati tra i condili femorali e
piatto tibiale dello stesso lato di cui fanno
parte.
Fig. 6
Il dolore che si avverte, e che perdura anche
nei giorni e mesi successivi, è una sensazione
di puntura sul lato in cui il menisco è
danneggiato. La zona in cui frequentemente il
menisco si lesiona non ha il potere di
autoripararsi e perciò è necessario
l’intervento chirurgico di meniscectomia
artroscopia. Mediante artroscopia si leviga il
menisco impedendo che il frammento
lesionato possa muoversi nell’articolazione
provocando un danno anche a livello della
cartilagine articolare.
Fig. 7
- Le malattie degenerative
La patologia degenerativa più frequente è
l’artrosi: un danneggiamento progressivo
della cartilagine articolare, causato da traumi
pregressi, malallineamenti o esagerata
sollecitazione dell’articolazione genera il
classico dolore intenso avvertito all’inizio del
movimento.
L’artrosi è lo stadio ultimo di un susseguirsi
di traumi avvenuti in età giovanile. Non si
può guarire da questa malattia ma si può
impedire un’ulteriore degradazione della
cartilagine, mantenendo tonica la muscolatura
con cicli di fisioterapia. La terapia è
sintomatica e consiste nell’assunzione di
farmaci antidolorifici e nell’infiltrazione di
sostanze viscose all’interno dell’articolazione
per ridurre l’attrito determinato dal
movimento. Allo stadio ultimo, quando il
dolore impedisce lo svolgimento delle
normali attività quotidiane, sarà necessaria la
protesizzazione,
cioè
la
sostituzione
dell’articolazione.
DIDASCALIA E BIBLIOGRAFIA
Fig. 1 : Ginocchio sinistro, visione anteriore.
“Atlante Anatomia di Netter”.
Fig. 2 : Palpazione dell’apofisi tibiale, sede
d’inserzione del tendine rotuleo. Fotografia.
Fig. 3 : Immagine illustrante la cartilagine
femoro rotulea. “Il ginocchio: il dolore
anteriore di origine rotulea. Prof. Matteo
Jacchini. Policlinico San Donato”.
Fig. 4 : Immagine del meccanismo di lesione
del Legamento Crociato Anteriore. “II Corso
di Traumatologia dello Sport. Dott.
Ventura”.
Fig. 5: Lesione del Legamento Collaterale
Mediale, caduta a terra di un atleta di
pallavolo. “www.trofeodelleprovincie.it”
Fig. 6: Movimento che genera una lesione del
menisco. “Presentazione Power Point
Lesioni traumatiche dello sportivo”.
Fig. 7: Immagine di una artroscopia di
ginocchio ”www.giuseppeleoni.it”.