Allegato 4 [file]

Unità Operativa Clinica Medica
Direttore __________________
AOUSassari
Progetto Prevenzione e Gestione delle cadute in Ospedale
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DELLE CADUTE
1° sezione a compilazione infermieristica
Codice fiscale ______________________________
SESSO
F
M
N°. Cart. __________
Data evento “caduta” ______________ Ora caduta ____
□ nessuno/ il pz era solo Il pz è in grado di fornire informazioni
□ altri pz
sulla dinamica della caduta?
□ familiari
□ SI
Testimoni presenti alla caduta
□ personale sanitario
□ NO (ABITUALMENTE CONFUSO/DISORIENTATO)
□ altro
□ NO (NON RICORDA)
Precedenti cadute durante il ricovero
□ nessuna □ 2° caduta □ 3° caduta □ più di 3 cadute
□ corridoio
□ stanza
□ ambulatorio
Luogo della caduta
□ servizi igienici
□ spazi esterni
□ scale
□ altro
□ caduto da posizione eretta
□ caduto da seduto: □ comoda □ carrozzina □ sedia/poltrona
Modalità della caduta
□ caduto dal letto: □ con spondine □ senza spondine
□ caduto dalla barella
□ altro
Meccanismo della caduta
Dinamica dell’evento e/o attività che la persona stava svolgendo
□ inciampato
□ camminava: □ verso o dal bagno □ in stanza □ in corridoio
□ scivolato
□ scendeva dal letto
□ perdita di forza/cedimento
□ saliva sul letto
□ perdita di equilibrio
□ si stava alzando o sedendo sulla sedia/poltrona/carrozzina/comoda
□ perdita di coscienza
□ si stava trasferendo dal letto alla sedia o viceversa
□ capogiro/svenimento
□ stava utilizzando la toilette
□ non rilevabile
□ stava effettuando l’igiene personale
□ si stava vestendo o svestendo
□ stava raggiungendo un oggetto
□ stava raggiungendo il campanello di chiamata
□ stava dormendo e/o cambiando posizione a letto
□ aspetta in barella
□ non rilevabile
□ altro
Note:
Firma dell’infermiere____________________________________________________