Pass temporanei lavoratori

Mod. LD
Al Comando Polizia Municipale
Comune di Lerici
c/o Palazzo Comunale
Piazza Bacigalupi, 9
19032 – LERICI (SP)
e-mail:
[email protected]
[email protected]
PASS LAVORATORI DIPENDENTI
 nuova richiesta
 rinnovo pass n°_______/_______
Il sottoscritto Cognome ________________________ Nome ________________________________
Cod. fiscale _____________________ nato a ______________________ il _________________
Residente in ___________________________
Via/P.zza___________________n.°_____________
CAP_________Prov________ tel.______________e-mail_____________________________________
Dipendente
della
Ditta/Società/Ente
____________________________________
sita
in
____________________ Via __________________________________ n.° ______ Prov. _________
possessore del veicolo marca e modello___________________targato_______________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali n materia, ai sensi e per
gli effetti dell’art. 46 D. P. R. n. 445/2000.
DICHIARA
di essere dipendente
della Ditta _________________________ cod.fisc /
P.Iva
________________________
con
sede
in
Lerici
in
Via
_________________________ N°____ CAP __________ prov ______
tel. _________________________
 non temporanei (€ 25,00)
 temporanei fino al_______________
(€ 10,00) per pass SL Venere Azzurra
Marca e modello auto__________________________
targa
_________________________
Allegati:
1 – Copia Documento di riconoscimento in corso di validità;
2 – Copia Carta di Circolazione;
3 - Dichiarazione Datore di Lavoro;
3 – Copia Ricevuta di Pagamento
Pagamento effettuato con le seguenti modalità:
 direttamente presso:
la Tesoreria della Cassa di Risparmio di Genova a Lerici in Via Gerini 10/a
 sul Conto Corrente Postale n:
45030418 intestato al “Comune di Lerici”

on-line IBAN: IT93C0617549770000000177890
Lerici,__________________
CARIGE LERICI
Firma______________________________