प्रपत्र अनुमोदित ओएमबी संख्या 0930-0208 समापन की तारीख 01/31/2016

प्रपत्र अनुमोदित
ओएमबी संख्या 0930-0208
समापन की तारीख 01/31/2016
सीएसएटी जीपीआरए उपयोक्ता का पररणाम
स्वेच्छाननणीत काययक्रमों के लिए उपाय
(संशोधित 06/01/2012)
इस जानकारी को इकट्ठा करने के लिए, सावयजननक ररपोदटिं ग के भार को, औसत रूप से 30 लमनट प्रनत प्रनतक्रक्रया के िर
से आंका गया है , जजसमें ननिे शों की समीक्षा करना, विद्यमान आंकडों के स्त्रोतों को खोजना, आवश्यक आंकड़े को
इकट्ठा करना एवं संभािना तथा, यदि उपयोक्ता/सहभागी से सारे मि पछ
ू े जाए, तो जानकारी को पूरा करना एवं उसकी
समीक्षा करना शालमि है , उस सीमा तक क्रक अपने उपयोक्ता/सहभागी की भती या अनुवती जांच की प्रक्रक्रया के िौरान ही
प्रिाता इस जानकारी के एक मुख्य अंश को प्राप्त कर िें तो, कम समय की आवश्यकता होगी| इस भार के आकिन या
इस जानकारी को इकट्ठा करने के क्रकसी अन्य पहिू से संबंधित दटप्पणी को SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 71044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857 पर भेज िें | कोई एजेंसी इसका संचािन या प्रायोजन नहीं कर सकती,
एवं क्रकसी भी व्यजक्त के लिए यह आवश्यक नहीं है क्रक वह जानकारी को इकट्ठा करने के लिए उत्तर िे , जबतक कक वह
वतयमान में मान्य ककसी ओएमबी(OMB) ननयंत्रण संख्या को प्रिलशयत न करे | इस पररयोजना की ननयंत्रण संख्या 09300208 है |
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
0
v4.6
ए.
रिकार्ड प्रबंधन
उपयोक्ता आईर्ी
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
उपयोक्ता का प्रकाि:

इिाज के लिए आया उपयोक्ता

पुनः ठीक होने वािा उपयोक्ता
संविदा/अनुदान आईर्ी |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
साक्षात्काि का प्रकाि
[केिल एक प्रकाि पि गोल चिह्न लगाएं।]
भती [साक्षात्काि की तािीख पि जाएं।]
6 महीने पर की गई अनव
ु ती जांच → → →क्या आपने एक अनव
ु ती जांच साक्षात्कार लिया है ?  हााँ
[यदद नहीं तो, सीधे भाग आई (I) पि जाएं|]
 नहीं
3 महीने पर की गई अनुवती जांच [केिल ककशोि िगड के ललए] →
क्या आपने एक अनुवती जांच साक्षात्कार लिया है ?
[यदद नहीं तो, सीधे भाग आई(I) पि जाएं|]
छुट्टी िे ना → → →
 हााँ
 नहीं
क्या आपने छुट्टी िे ने के समय का साक्षात्कार लिया?  हााँ
[यदद नहीं तो, सीधे भाग जे(J) पि जाएं]|
साक्षात्काि की तािीख
 नहीं
|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|
माह
दिन
वर्य
[अनुिती जांि एिं छुट्टी दे ने के समय के साक्षात्काि: भाग बी(B) पि आगे बढ़ जाएं।]
1. क्या आपके प्रोग्राम के द्िािा उपयोक्ता को एक-साथ घटने िाले मानलसक स्िास््य एिं नशीले पदाथों के विकाि के ललए
स्रीन ककया गया था?
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
1
v4.6

हााँ

नहीं
[1ए छोड़ दें |]
[यदद हााँ तो] क्या एक साथ घटने िाले मानलसक स्िास््य एिं नशीले पदाथों के विकाि के ललए उपयोक्ता
1ए.
की स्रीननंग का परिणाम सकािात्मक था?

हााँ

नहीं
[एसबीआईआिटी आगे जारी। अन्य सभी भाग ए “ननयोजजत सेिाएं” पि आगे बढ़ जाएं।]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
2
v4.6
____________________________________________________________________________________
यह अनुभाग केिल एसबीआईआिटी अनुदानों के ललए है [मद 2, 2ए, एिं 3 - केिल भती/बेसलाइन के दौिान रिपोटड ककया
गया था |]
2. उपयोक्ता ने आपके एसबीआईआिटी के ललए ककस प्रकाि स्रीन ककया?
 नकारात्मक
 सकारात्मक
2ए. उनका स्रीननंग स्कोि क्या था?
AUDIT
=
CAGE
DAST
=
|____|____|
|____|____|
=
|____|____|
DAST-10 =
|____|____|
NIAAA गाइड =
|____|____|
ASSIST/शराब का उपस्कोर =
|____|____|
अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं)= |____|____|
______________________________________
______________________________________
______________________________________
3. क्या िह एसबीआईआिटी प्रोग्राम में अपनी सहभाचगता जािी िखने के ललए िाजी था/थी?

हााँ

नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
3
v4.6
ए.
ररकाडय प्रबंिन – ननयोजजत सेवाएं [प्रोग्राम के कमयचारी वगय द्वारा उपयोक्ता के बारे में जानकारी केवि
भती/बेसिाइन के समय ररपोटय की गयी]
उन सेवाओं के बारे में बतिाएं जजन्हें आप उपयोक्ता के उपचार/ पन
ु ः ठीक होने की अवधि के दौिान उन्हें प्रदान किने की
योजना िखते हैं|[प्रत्येक के ललए, हााँ के ललए “हााँ” पि एिं नहीं के ललए “नहीं” पि गोल चिह्न लगाएं|]
पद्ितत
हााँ
[कम से कम एक पद्वति िुनें|]
नहीं
10. एक-साथ होने वािा उपचार/ पुनः ठीक होने
की सेवाएं
हााँ
ना
1.
केस प्रबंिन
हााँ
ना
11. औषधशास्त्रीय हस्तक्षेप
हााँ
ना
2.
दिवस उपचार
हााँ
ना
12. एचआईवी/एड्स संबंधित परामशय
हााँ
ना
3.
अंतवायसी रोगी/अस्पताि(डडटॉक्स को
13. अन्य नैदातनक सेवाएं
हााँ
ना
छोडकर)
हााँ ना
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
4.
बाहरी रोगी
हााँ
ना
5.
आउटरीच(सेवा संस्था की सहायता)
हााँ
ना
6.
गहनचिककत्सा बाहरी रोगी
हााँ
ना
7.
मेथाडोन
हााँ
ना
8.
आवासीय/पुनिाास
हााँ
ना
ए. अस्पताि का अंतवायसी रोगी
हााँ
ना
बी. स्वतंत्र आवासीय
हााँ
ना
सी. संिारी ननर्वयर्ीकरण
हााँ
ना
10. बीमारी के बाि की िे ख भाि
हााँ
ना
12. अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ________
हााँ
ना
हााँ
ना
9.
ननर्वयर्ीकरण (केवि एक चुनें)|
11. पुनः ठीक होने में सहायता
[कम से कम एक सेिा िुनें|]
उपिाि संबंचधत सेिाएं
[एसबीआईआिटी अनुदान: 1 से लेकि 4 नंबि
हााँ
ना
तक आपको कम से कम एक उपिाि के
ललए ‘हााँ' पि गोल चिह्न लगाना होगा|]
1.
स्क्रीननंग
हााँ
ना
2.
अल्पकालिक हस्तक्षेप
हााँ
ना
3.
अल्पकालिक उपचार
हााँ
ना
4.
उपचार के लिए रे फरि
हााँ
ना
5.
आंकिन
हााँ
ना
6.
उपचार/ पन
ु ः ठीक होने की योजना
हााँ
ना
7.
व्यजक्तगत परामशय
हााँ
ना
8.
समूह परामशय
हााँ
ना
हााँ
ना
9.
पाररवाररक/र्ववाह संबंधित परामशय
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
4
v4.6
केस प्रबंधन सेिाएं
हााँ
नहीं
परवररश, बाल र्वकास सेवाएं शालमि हैं)
हााँ
ना
2.
बच्चों की िे खभाि
हााँ
ना
3.
रोज़गार सेवाएं
हााँ
ना
हााँ
ना
1.
पाररवाररक सेवाएं (वििाह, लशक्षा,
ए.
बी.
रोज़गार-पि
ू ा
रोज़गार कोधचंग
4.
व्यजक्तगत सेवाओं का समंवयन
हााँ
ना
5.
पररिहन
हााँ
ना
6.
एचआईवी/एड्स संबंधित सेवाएं
हााँ
ना
7.
समथानकारी अन्तिाती औषध-मक्
ु त
आिासीय सेवाएं
हााँ
ना
अन्य केस प्रबंिन सेवाएं
हााँ
ना
हााँ
नहीं
हााँ
ना
परीक्षण
हााँ
ना
अन्य धचक्रकत्सीय सेवाएं
हााँ
ना
हााँ
नहीं
8.
3.
1.
धचक्रकत्सीय िे खभाि
2.
शराब/नशीिे पिाथों का परीक्षण
3.
एचआईवी/एड्स धचक्रकत्सीय सहायता एवं
4.
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
पश्चचयाा दे खभाल
हााँ
जारी िे खभाि
हााँ
2.
बीमारी के पुनरावतयन को रोकना
हााँ
ना
3.
स्वास््यिाभ कोधचंग
हााँ
ना
4.
स्वयं सहायता एवं समथान समह
ू
हााँ
ना
5.
आध्याजत्मक समथान
हााँ
ना
6.
अन्य पश्िियाा सेवाएं
हााँ
ना
ना
हााँ
नहीं
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
लशक्षा सेिाएं
1.
नशीिे पिाथों के िरु
ु पयोग के बारे में लशक्षा हााँ ना
2.
एचआईवी/एड्स संबंधित लशक्षा
हााँ
ना
3.
अन्य लशक्षा सेवाएं
हााँ
ना
हााँ
नहीं
हााँ
ना
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
समआयु वगा पिस्पि पुनवाास समर्ान सेिाएं
1.
साधथयों द्वारा कोधचंग या परामशय िे ना
2.
आिासीय सहायता
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
हााँ
ना
5
हााँ
ना
4.
जानकारी एवं रे फरि
हााँ
ना
5.
अन्य समआयु िगा परस्पर पन
ु ः ठीक होने
हााँ
ना
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
ना
1.
गततविचधयााँ
की समथान सेवाएं
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
चिककत्सीय सेिाएं
शराब-एवं-नशीिे पिाथों से मक्
ु त सामाजजक
v4.6
ए.
1.
रिकार्ड प्रबंधन – जनसांजययकीय [केिल भती/बेसलाइन के समय पूछा जाता है |]
आपका ललंग क्या है ?

2.
पुरुर्

मदहिा

ट्ांसजेनडर

अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ___________________________________

बताने से मना क्रकया
क्या आप दहस्पैननक या लैदटन अमिीकी हैं?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया
[यदद हााँ, तो] आप अपने आप को कौन से जािीय समूह का अंश मानते हैं? कृपया ननम्नललखखत में से प्रत्येक के ललए हााँ
या ना में उत्ति दें | आप एक से अचधक के ललए हााँ कह सकते हैं |
मध्य अमरीकी
हााँ
नहीं बताने से मना ककया
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
क्यब
ू न
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
डोलमननकन
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
मेजक्सकन
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
प्यर्ट
ू ो रीकन
हााँ
ना बताने से मना क्रकया
अन्य
हााँ
हााँ
ना
िक्षक्षण अमरीकी
बताने से मना क्रकया
ना बताने से मना क्रकया [यदद हााँ, तो नीिे स्पष्ट रूप से बताएं]
(स्पष्ट रूप से बताएं) _________________________
3.
आपकी जानत क्या है ? कृपया ननम्नललखखत में से प्रत्येक के ललए हााँ या ना में उत्ति दें | आप एक से अचधक के ललए हााँ
कह सकते हैं|
हााँ
ब्िैक या अफ्रीकी अमरीकन
हााँ
एलशयन
हवाई मूि का व्यजक्त या अन्य
पैलसक्रफक आयिैंडर
हााँ
हााँ
हााँ
नहीं बताने से मना ककया
ना
बताने से मना क्रकया
ना
बताने से मना क्रकया
ना बताने से मना क्रकया
ना बताने से मना क्रकया
अिास्का का ननवासी
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
व्हाइट
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
अमरीकी इंडडयन
हााँ
ना
बताने से मना क्रकया
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
6
v4.6
4.
आपकी जन्मतिधर् क्या है ?*
|____|____| / |____|____| / [*लसस्टम केिल माह औि िर्ड को संजोएगा|
माह
दिन
गोपनीयता को बिकिाि िखने के ललए ददन को संजोया नहीं जाता|]
|____|____|____|____|
वर्य
 बताने से मना क्रकया
सैननक परििाि औि तैनाती
5.
क्या आप कभी िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड में सेिारि रहे हैं? [यदद सेिारि रहे हैं] िक्षा सेनाओं, आिक्षी
बलों, अथिा नेशनल गार्ड के कौन से क्षेत्र में आप सेिारि रहे हैं?

नहीं

हााँ, रक्षा सेनाओं में

हााँ, आरक्षी बिों में

हााँ, नेशनि गाडय में

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[यदद नहीं, बताने से मना ककया, अथिा मालूम नहीं, तो प्रश्न ए
पि आगे बढ़ जाएं ]
5ए. क्या आप ितडमान में िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड में सकरय रूप से कायडित हैं? [यदद सकरय हैं ]
िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड के कौन से क्षेत्र में ?

नहीं, रक्षा सेनाओं, आरक्षी बिों, अथवा नेशनि गाडय से हटाए गए या सेवाननवत्ृ त हो गए

हां, रक्षा सेनाओं में

हााँ, आरक्षी बिों में

हााँ, नेशनि गाडय में

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
5बी.
क्या आपको कभी ककसी युद्ध क्षेत्र में तैनात ककया गया है ? [जो भी लागू हों, उन सभी पि ननशान लगाएं]]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
7
v4.6

कभी तैनात नहीं क्रकया गया

इराक अथवा अफगाननस्तान (उिाहरणाथा, इ.जी., ओईएफ/ओआईएफ/ओएनडी)

पारस की खाड़ी (ऑपरे शन डेज़टय शील्ड/डेज़टय स्टॉमय)

र्वयतनाम/िक्षक्षण-पूवय एलशया

कोररया

विश्ि यद्
ु ध II

ऊपर नहीं बताए गए युद्िक्षेत्र में तैनात क्रकए गए (उिाहरणाथा, बोजस्नया/सोमालिया)

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[एसबीआईआिटी अनुदानग्राही:नकारात्मक स्क्रीतनंग वाले उपयोक्िाओं के ललये, मद A6, A6A से िेकर A6D तक छोड़
िें |]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
8
v4.6
क्या आपके परििाि में या ननकट परिचित कोई ऐसा व्यजक्त है , जो िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड में
6.
सकरय रूप से कायडित है या िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड से हटाया गया हो या सेिाननित्ृ त हो गया हो?

नहीं

हााँ, केवि एक

हााँ, एक से अधिक

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[यदद नहीं, बताने से मना ककया, अथिा पता नहीं, तो भाग बी पि आगे बढ़ जाएं ]
[यदद हााँ, तो
तक लोगों के ललए उत्ति लें ] उस व्यजक्त ससेिाित सदस्य) का आपसे क्या संबंध है ? [कॉलम शीर्डक में संबंध ललखें ]
1 = मां
5 = पनत या पत्नी
2 = र्पता
3 = भाई
6 = पाटय नर
7 = बच्चा
4 = बहन
8 =अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)___________________
क्या इस सेिाित सदस्य के
साथ ननम्नललखखत में से कोई
भी घटना घटी?[जो भी लागू
हों, उन सभी के ललए उपयुक्त
कॉलम में उत्ति पि ननशान
लगाएं]
6ए. युद्ध कायों में तैनात
_________
(संबंध)
1.
 हााँ
ककया गया (उदाहिण, इिाक  नहीं
या अफगाननस्तान)?
6बी. युद्ध कायों में शािीरिक
तौि पि घायल हो गया?
 बताने से
मना क्रकया
लक्षण पैदा हो गए/तैनाती
पीटीएसर्ी, अवसाद, या
_________
(संबंध)
4.
 हााँ
_________
(संबंध)
5.
 हााँ
_________
(संबंध)
6.
 हााँ
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
मना क्रकया
मना क्रकया
मना क्रकया
मना क्रकया
मना क्रकया
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
मना ककया
मना ककया
मना ककया
मना ककया
मना ककया
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 पता नहीं
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
के बाद तालमेल बबठाने में  बताने से
मुजश्कल हो गई, जजसमें
_________
(संबंध)
3.
 हााँ
 पता नहीं
मना ककया
6सी. युद्ध संबंधी तनाि के
_________
(संबंध)
2.
 हााँ
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
आत्महत्या के वििाि
शालमल हैं?
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
9
v4.6
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
6र्ी. मि गया या मािा गया?
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 हााँ
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 नहीं
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
 बताने से
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
.
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
10
v4.6
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
मना क्रकया
 पता नहीं
बी.
नशीले पदाथड एिं शिाब का प्रयोग
ददनों की
संयया
बताने से मना
पता नहीं
ककया
1.
वपछले 30 ददनों में , आपने ककतने ददन ननम्नललखखत का प्रयोग
ककया है :
ए.
कोई भी शराब [यदद शून्य हो तो, मद बी1सी पि आगे

बढ़ जाएं|]
|____|____|

बी1.
शराब से मिहोशी (एक बार में 5 से अधिक डरंक्स)
|____|____|

बी2.
शराब से मिहोशी (एक बार में 4 या उससे कम डरंक्स
|____|____|

आिएफ, र्ीके हो तो, मद बी2 पि आगे बढ़ जाएं|]
|____|____|

शराब एवं नशीिे पिाथय िोनों (एक ही दिन में )
|____|____|

एवं उसमें ही नशे का अनभ
ु व क्रकया)
सी.
डी.
गैर-कानूनी नशीिे पिाथय [यदद बी1ए या बी 1सी = 0,
उपयोग के पथ के प्रकाि:
1. मुंह के द्वारा
2. नाक के द्वारा
5. आईवी
3. ध्रूम्रपान



4. गैर-आईवी इंजेक्शन
* सामान्य तौर पर प्रयोग क्रकए गए पथ को नोट करें | एक से अधिक पथों
के लिए, सबसे तीव्र को चुनें| पथों को सबसे तीव्र (1) से िेकर सबसे
कम तीव्र (5) के रूप में सूचीबद्ि क्रकया गया है |
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument

11
v4.6
पथ* आिएफ
ददनों की
संयया आिएफ र्ीके
र्ीके
2.
वपछले 30 ददनों में , आपने ककतने ददन ननम्नललखखत में से ककसी
का प्रयोग ककया है : [बी2ए से लेकि बी2आई तक ककसी मद का
मूल्य >0 हो तो, बी1सी का मूल्य > 0 होना िादहए|]
ए.
कोकेन/क्रैक
बी.
मैररजआ
ु ना/हशीश (पॉट, जॉइंट्स, ब्िंट्स, क्रॉननक,
सी.
वीड, मेरी जेन)
|____|____|


|____|


|____|____|


|____|


ओर्पएट्स:
1.
हे रोइन(स्मैक, एच, जंक, स्कैग)
|____|____|


|____|


2.
मोरफीन
|____|____|


|____|


3.
डडिुआडडड
|____|____|


|____|


4.
डेमेरॉि
|____|____|


|____|


5.
पकोसेट
|____|____|


|____|


6.
डारवॉन
|____|____|


|____|


7.
कोडीन
|____|____|


|____|


8.
टाइिेनॉि 2,3,4
|____|____|


|____|


9.
ऑक्सीकॉनदटन/ऑक्सीकोडोन
|____|____|


|____|


|____|____|


|____|


|____|


|____|____|


|____|____|


|____|


डी.
गैर-प्रेजस्क्रपशन वािा मेथाडोन
ई.
है ल्यूलसनोजेंस/साइकेडेलिक्स, पीसीपी (एंजजि डस्ट,
ओजोन, वैक, रॉकेट फ्यूि) एमडीएमए (एक्सटसी,
एक्सटीसी, एक्स, एडम), एिएसडी (ऐलसड, बूमसा,
येिो सनशाइन), मशरूम्ज या मेस्किाइन
एफ.
मेथामफेटामाइन या अन्य ऐम्फेटामाइन्स (मेथ,अपजय,
स्पीड, आइस, चॉक, क्रक्रस्टि, ग्िास, फायर, क्रैंक)
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
12
v4.6
बी.
नशीले पदाथड एिं शिाब का प्रयोग (जािी)
उपयोग के पथ के प्रकाि:
1. मंह
ु के द्वारा
2. नाक के द्वारा
5. आईवी
3. ध्रम्र
ू पान
4. गैर-आईवी इंजेक्शन
* सािारण तौर पर प्रयोग क्रकए गए पथ को नोट करें | एक से अधिक पथों
के लिए, सबसे तीव्र को चुनें| पथों को सबसे तीव्र (1) से िेकर सबसे
कम तीव्र (5) के रूप में सूचीबद्ि क्रकया गया है |
2.
वपछले 30 ददनों में , आपने ककतने ददन ननम्नललखखत में से ककसी
का प्रयोग ककया है : [बी2ए से लेकि बी2आई तक ककसी मद का
मूल्य >0 हो तो, बी1सी का मूल्य अिश्य > 0 होना िादहए|]
जी.
1.
पथ* आिएफ
ददनों की
संयया आिएफ र्ीके
बेनजोडडआज़ेपाइंज: डायजेपैम (वैलियम);
ऐिप्रजोिैम (जनैक्स); ट्ायजोिैम
(है िलसयॉन); एवं एस्टासोिाम (प्रोसोम एवं
रोदहपनॉि – जजसे रूफीस, रोशे एवं कोप भी कहा
जाता है )
2.
3.
|____|____|


|____|____|


|____|____|


बारबबट्युरेट्स: मेफोबारबबटि (मेबकट); एवं
पेनटोबारबबटि सोडडयम (नेमबट
ु ि)
नाम से भी जाना जाता है )
4.
केटामाइन (स्पेशि के या र्वटालमन के, के नाम
से भी जाना जाता है )
5.
|____|____|


|____| 

|____| 

|____| 

|____| 

|____| 

|____| 


अन्य ट्ैं जक्विाइजसा (शामक), डाउनजय (शामक
और्धि),सेडदे टव्ज (शांनतकर और्धि) या
दहपनॉदटक्स (स्वापक)
|____|____|


इनहे िंट्स (श्वास के द्वारा िेना) (पॉपजय, स्नैपजय,
रश, जव्हजप्पट्स)
आई.
|____| 
गैर-प्रेसक्रक्रपशन जीऐचबी (ग्रीर्वयस बॉडडिी हामय,
लिजक्वड एक्सटसी एवं जॉरजजया होम बॉय के
एच.
र्ीके
|____|____|


अन्य गैर-कानूनी नशीिे पिाथय (र्वलशष्ट रूप से बताएं)
|____|____|
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
13
v4.6


3.
वपछले 30 ददनों में क्या आपने ककसी नशीले पदाथड को इंजेक्ट ककया है ? [यदद बी2ए से लेकि बी2आई तक
प्रयोग का पथ = 4 या 5 हो तो, बी3 = हााँ होना िादहए|]

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[यदद, नहीं, बताने से मना ककया या पता नहीं है तो भाग सी पि आगे बढ़ जाएं|]
4.
वपछले 30 ददनों में , आपने ककतनी बाि ककसी ऐसे लसिींज/सई
ु , कुकि, रुई या पानी का प्रयोग ककया है जजसका
ककसी औि ने प्रयोग ककया था?

हमेशा

आिे से ज्यािा बार

आधी बार

आिे से कम बार

कभी नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
14
v4.6
सी.
परििाि एिं िहन सहन की परिजस्थनतयां
1.
वपछले 30 ददनों में , आप अचधकति समय कहााँ िहे हैं? [उपयोक्ता को उत्ति के विकल्प पढ़ कि न सुनाएं|]

शेल्टर(आश्रय) (सरु क्षक्षत शरण स्थान, ट्ांजजशनि लिर्वंग सेंटर [टीएिसी], अल्प मांग वािी सर्ु विाएं,
ररसेप्शन केन्र, अन्य अस्त्थायी ददन या शाम की सुर्विाएं)



2.
सड़क/बाहर (फुटपाथ, द्वार के सामने, पाकय, सावयजननक या ननजयन बबजल्डंग में )
संस्थान (अस्पताि, नलसिंग होम, जेि/कारागार)
घर में : [यदद घि में तो, उचित उप िगड पि चिह्न लगाएं:]

अपना/भाड़े पर लिया फ्िैट, कमरा या घर

क्रकसी और का फ्िैट, कमरा या घर

शयनशािा/कािेज में आवास स्थान

हाफवे हाउस

आवासीय उपचार

अन्य रूप से घर में (स्पष्ट रूप से बताएं)

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
वपछले 30 ददनों में , आपके द्िािा शिाब या नशीले पदाथों के प्रयोग के कािण जस्क्र्तियााँ आपके ललए ककतनी
तनािपूणड िही हैं? [यदद बी1ए या बी1सी >0 है , तो सी2 = “लागू नहीं होता”नहीं हो सकता है |]





3.
बबल्कुि भी नहीं
थोड़ा-बहुत
बहुत
अत्यधिक
िागू नहीं होता [केिल तब प्रयोग किें यदद बी1ए एिं बी1सी=0 हो|]

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
वपछले 30 ददनों में , आपके द्िािा शिाब या अन्य नशीले पदाथों के प्रयोग के कािण, क्या आपको आिश्यक कायड
कम किने पड़े हैं या छोड़ने पड़े हैं ? [यदद बी1ए या बी1सी>0 है , तो सी3 = “लागू नहीं होता”नहीं हो सकता
है |]





बबल्कुि भी नहीं
थोड़ा-बहुत
बहुत
अत्यधिक
िागू नहीं होता [केिल तब प्रयोग किें यदद बी1ए एिं बी1सी = 0 हो|]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
15
v4.6

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
16
v4.6
सी.
परििाि एिं िहन सहन की परिजस्थनतयां (जािी)
4.
वपछले 30 ददनों में , आपके द्िािा शिाब या अन्य नशीले पदाथों के प्रयोग के कािण, क्या आपको भािनात्मक
समस्याएं हुईं हैं? [यदद बी1ए या बी1सी >0 है , तो सी4 = “लागू नहीं होता”नहीं हो सकता है |]
 बबल्कुि भी नहीं




थोड़ा-बहुत
बहुत
अत्यधिक
िागू नहीं होता [केिल तब प्रयोग किें यदद बी1ए एिं बी1सी = 0 हो|]

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
5. [यदद पुरुर् नहीं है तो,] क्या आप ितडमान में गभडिती हैं?
6.

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
क्या आपके बच्िे हैं?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[यदद नहीं, बताने से मना ककया या पता नहीं तो, भाग र्ी पि आगे बढ़ जाएं|]
आपके ककतने बच्िे हैं? [यदद सी6 = हााँ है तो, सी6ए में मूल्य > 0 होना िादहए|]
ए.
|____|____|
बी.
 बताने से मना क्रकया
 पता नहीं
कोटड द्िािा बच्िे की सुिक्षा के ललए जािी ककए गए ऑर्डि के कािण क्या आपके बच्िों में से कोई ककसी
औि के साथ िह िहा है ?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[यदद नहीं, बताने से मना ककया या पता नहीं तो, मद सी6र्ी पि आगे बढ़ जाएं|]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
17
v4.6
सी.
[यदद हााँ,] कोटड द्िािा बच्िे की सुिक्षा के ललए जािी ककए गए ऑर्डि के कािण आपके ककतने बच्िे ककसी
औि के साथ िह िहे हैं? [सी6सी का मूल्य, सी6ए के मूल्य से अचधक नहीं हो सकता|]
|____|____|
र्ी.
 बताने से मना क्रकया
आपके ककतने बच्िों के ललए आपने माता या वपता बनने का अचधकाि खो ददया है ? [उपयोक्ता के माता
या वपता बनने से संबंचधत अचधकािों को समाप्त कि ददया गया है |] [मद सी6डी का मूल्य सी6ए से
अचधक नहीं हो सकता है |]
|____|____|
र्ी.
 पता नहीं
 बताने से मना क्रकया
 पता नहीं
लशक्षा, नौकिी, एिं आय
1.
क्या आप ितडमान में , ककसी स्कूल में या नौकिी संबंचधत प्रलशक्षण के कायडरम में भती हैं? [यदद भती हैं,] क्या
िह पूणड काललक या अंश काललक है ? [यदद उपयोक्ता कैद में है तो र्ी1 को “भती नहीं” के रूप में कोडर्त किें |]

भती नहीं है

भती, पूणय कालिक

भती, अंश कालिक

अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
___________________________________
18
v4.6
2.
आपने लशक्षा के कौनसे उच्ितम स्ति को पूिा ककया है , भले ही आपको डर्ग्री लमली हो या नहीं?

कभी नहीं गए

प्रथम कक्षा

द्र्वतीय कक्षा

तत
ृ ीय कक्षा

चौथी कक्षा

पााँचवी कक्षा

छठ ं कक्षा

सातिीं कक्षा

आठवीं कक्षा

नौंवी कक्षा

िसवीं कक्षा

ग्यारहवीं कक्षा

बारहवीं कक्षा/हाई स्कूि डडप्िोमा/या उसके समतुल्य



कािेज या र्वश्वर्वद्यािय/प्रथम वर्य पूणय क्रकया
कािेज या र्वश्वर्वद्यािय/द्र्वतीय वर्य पूरा क्रकया/ऐसोलसएट्स डडग्री (एए,एएस)
कािेज या र्वश्वर्वद्यािय/तत
ृ ीय वर्य पूणय क्रकया

स्त्नातक डडग्री (बीए, बीएस) या उससे अधिक

हाई स्कूि के बाि वीओसी/टे क प्रोग्राम िेक्रकन कोई वीओसी / टे क डडप्िोमा नहीं

हाई स्कूि के बाि वीओसी/ टे क डडप्िोमा

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
19
v4.6
3.
क्या आप ितडमान में ननयोजजत हैं? [वपछले सप्ताह के अचधकति अंश पि ध्यान केजन्ित कि के जस्थनत को स्पष्ट
किें , यह ननधाडरित किते हुए कक उपयोक्ता काम किता भी था या नहीं या उसके पास एक नौकिी थी पिं तु िह
छुट्टी पि था|[यदद उपयोक्ता र्ी1 में “भती, पूणड काललक” कहे एिं र्ी3 में “पूणड काललक रूप से ननयोजजत” की
ओि संकेत किे तो, स्पष्टीकिण का अनुिोध किें | यदद उपयोक्ता कािागाि में बंद है एिं जेल के बाहि उसके पास
कोई भी काम नहीं है तो, र्ी3 को “बेिोजगाि, काम नहीं ढूाँढ िहा है ” के रूप में कोडर्त किें |]

पूणय कालिक रूप से ननयोजजत (प्रनत सप्ताह 35 से अधिक घंटे, या लगभग उतना ही)

अंश कालिक रूप से ननयोजजत

बेरोजगार, काम ढूाँढ रहा है

बेरोजगार, अक्षम

बेरोजगार, स्त्ियंसेिी काम

बेरोजगार, सेवाननवत्त
ृ

बेरोजगार, काम नहीं ढूाँढ रहा है

अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
___________________________________
र्ी.
लशक्षा, नौकिी, एिं आय (जारी)
4.
वपछले 30 ददनों में आपने ननम्नललखखत से लगभग ककतने पैसे प्राप्त ककए (कि-पूिड व्यजक्तगत आय) [यदद र्ी3
= "ननयोजजत”न हो एिं र्ी4ए का मूल्य शून्य से अचधक हो तो जांि किें | यदद र्ी3 = “बेिोजगाि, काम ढूंढ िहा
है ” एिं र्ी4बी का मूल्य = 0 हो तो जांि किें |यदद र्ी3 =”बेिोजगाि, सेिा ननिृत्त” एिं र्ी4सी का मूल्य = 0 हो तो
जांि किें | यदद र्ी3 =”बेिोजगाि, अक्षम” एिं र्ी4र्ी का मूल्य =0 हो, तो जांि किें |]
आिएफ
ए.
िेतन
$ |__|__|__| , |__|__|__|
..


बी.
सरकारी सहायता
$ |__|__|__| , |__|__|__|
..


सी. सेवाननवत्त
ृ
$ |__|__|__| , |__|__|__|


डी.
अक्षमता
$ |__|__|__| , |__|__|__|


ई.
गैर-कानूनी आय
$ |__|__|__| , |__|__|__|


एफ. पररवार एवं/अथवा िोस्त
$ |__|__|__| , |__|__|__|


जी. अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं)
$ |__|__|__| , |__|__|__|

______________________
ई.
अपिाध एिं दाजडिक न्याय की जस्थनत
1.
वपछले 30 ददनों में, आपको ककतनी बाि चगिफ्ताि ककया गया है ?
|____|____| बार
 मना क्रकया
 पता नहीं
[यदद कोई चगिफ्तारियां न हों तो, मद ई3 पि आगे बढ़ जाएं]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
20
v4.6

र्ीके
2.
वपछले 30 ददनों में, आपको नशीले पदाथों से संबंचधत अपिाधों के ललए ककतनी बाि चगिफ्ताि ककया गया है ?
[ई2 का मूल्य ई1 के मूल्य से अचधक नहीं हो सकता है |]
|____|____| बार
 बताने से मना क्रकया
 पता नहीं
ई.
अपिाध एिं दाजडडक न्याय की जस्थनत (जािी)
3.
वपछले 30 ददनों में, आपने ककतनी िातें जेल/कािागाि में काटी हैं? [यदद ई3 का मूल्य 15 से अचधक हो, तो
अिश्य ही सी1 = संस्थान (जेल/कािागाि) होना िादहए| यदद सी1 = संस्थान (जेल/कािागाि) हो तो, ई3 का
मूल्य 15 के बिाबि या उससे अचधक होना िादहए|]
|____|____| रातें
 मना क्रकया
 पता नहीं
वपछले 30 ददनों में , आपने ककतने बाि अपिाध ककया है ? [पृष्ठ 7 में मद बी1सी में , नशीले पदाथों का प्रयोग
4.
किने के ददनों की संख्या की जांि किें | यहााँ ई4 का उत्ति बी1सी की संख्या के समान या उससे अचधक होना
िादहए, क्योंकक गैि-कानूनी नशीले पदाथों का प्रयोग किना एक अपिाध है |]
|____|____|____| बार
 बताने से मना क्रकया
 पता नहीं
क्या आप ितडमान में आिोपों, मक
ु दमे या सजा सन
ु ाए जाने की प्रतीक्षा कि िहे हैं?
5.
6.

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
क्या आप ितडमान में पैिोल या प्रोबेशन (परििीक्षा) पि हैं?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
21
v4.6
एफ.
मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/पुनः ठीक होना
1.
इस समय आप अपने स्िास््य को ककस प्रकाि आाँकेंगे?

उत्तम


बहुत अच्छा
अच्छा

ठीक ठाक

खराब

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
22
v4.6
2.
वपछले 30 ददनों में , क्या आपने ननम्नललखखत प्राप्त ककया:
ए.
ननम्नललखखत के ललए अंतिाडसी िोगी के रूप
[यदद हााँ]
में उपिाि:
आ
ि
हााँ
बी.
ककतनी िातें
नहीं
एफ
र्ीके
i.
शारीररक समस्या की लशकायत

__________ रातें



ii.
मानलसक या भावनात्मक कदठनाइयां

__________ रातें



iii.
शराब या नशीिे पिाथों का िरु
ु पयोग

__________ रातें



[यदद हााँ]
बाहिी िोगी के रूप में उपिाि :
आ
हााँ
कुल लमलाकि ककतनी
िातें
ि
नहीं
एफ
र्ीके
i.
शारीररक समस्या की लशकायत

__________ बार



ii.
मानलसक या भावनात्मक कदठनाइयां

__________ बार



iii.
शराब या नशीिे पिाथों का िरु
ु पयोग

__________ बार



[यदद हााँ]
सी. आपाती कक्ष में उपिाि:
आ
हााँ
कुल लमलाकि ककतनी
िातें
ि
नहीं
एफ
र्ीके
i.
शारीररक समस्या की लशकायत

__________ बार



ii.
मानलसक या भावनात्मक कदठनाइयां

__________ बार



iii.
शराब या नशीिे पिाथों का िरु
ु पयोग

__________ बार



SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
23
v4.6
एफ.
मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/ पुनः ठीक होना (जािी)
3.
वपछले 30 ददनों में , क्या आपने संभोग ककया है ?

हााँ

नहीं



→ [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]
पूछने की अनुमनत नहीं है → [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]
बताने से मना क्रकया → [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]
पता नहीं
→ [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]
[यदद हााँ] कुल लमलाकि, ककतनी बाि:
आि
ए.
आपने यौन संपकय (योननक, मौखखक या गि
ु ा संबंिी) क्रकया?
बी.
आपने असुरक्षक्षत संभोग क्रकया? [एफ3बी का मूल्य एफ3ए के मूल्य
संपकड
एफ
र्ीके
|____|____|____|


|____|____|____|


से अचधक नहीं होना िादहए|] [यदद शून्य हो तो, एफ4 पि आगे
बढ़ जाएं|]
सी. क्रकसी ऐसे व्यजक्त के साथ असुरक्षक्षत संभोग क्रकया जो ननम्नलिखखत है
या था: [एफ3सी1 से लेकि एफ3सी3 तक कोई भी मूल्य, एफ3बी
से अचधक नहीं हो सकता|]
4.
4ए.
1.
एचआईवी पॉजजदटव या उसे एड्स है |
|____|____|____|


2.
इंजेक्शन द्वारा नशीिे पिाथों का प्रयोक्ता
|____|____|____|


3.
क्रकसी नशीिे पिाथय के नशे में था
|____|____|____|


क्या आपका कभी एिआईिी के ललए पिीक्षण ककया गया है ?

हााँ ..................................... [एफ4ए पि जाएं|]

नहीं .................................. [एफ5 पि आगे बढ़ जाएं|]

बताने से मना क्रकया.....[एफ5 पि आगे बढ़ जाएं|]

पता नहीं ........................ [एफ5 पि आगे बढ़ जाएं|]
क्या आपको अपने एिआईिी पिीक्षण के परिणाम के बािे में पता है ?

हााँ

नहीं
एफ.
मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/ पुनः ठीक होना (जािी)
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
24
v4.6
5.
वपछले 30 ददनों में , शिाब या नशीले पदाथों के प्रयोग के बबना ही, आपने ककतने ददन:
आि
ददन
एफ
र्ीके
ए.
गंभीर अवसाि का अनुभव क्रकया
|____|____|


बी.
गंभीर धचंता या तनाव का अनुभव क्रकया
|____|____|


|____|____|


क्रकया
|____|____|


उग्र व्यवहार को ननयंबत्रत करने में कदठनाई का अनुभव क्रकया
|____|____|


|____|____|


|____|____|


सी. विभ्रम का अनभ
ु व क्रकया
डी.
ई.
समझने, ध्यान केजन्ित करने, या याि रखने में कदठनाई का अनुभव
एफ. आत्म हत्या करने का प्रयास क्रकया
जी. मनोवैज्ञाननक/भावनात्मक समस्याओं के लिए आपको और्धियां िी गई
हैं
[यदद उपयोक्ता, प्रश्न 5 के सभी मदों के ललए शून्य ददन, आिएफ या र्ीके रिपोटड किे तो, मद एफ7 पि आगे
बढ़ जाएं ]
6.
वपछले 30 ददनों में इन मनोिैज्ञाननक या भािनात्मक समस्याओं ने आपको ककतना पिे शान ककया है ?

बबल्कुि भी नहीं

हल्का सा

थोड़ा बहुत
बहुत


अत्यधिक

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
दहंसा औि सदमा
7.
क्या आप ककसी माहौल सजजसमें सामुदानयक या स्कूल की दहंसा; घिे लू दहंसा; परििाि के भीतर या बाहि शािीरिक,
मनोिैज्ञाननक, अथिा यौन दव्ु यडिहाि/हमला; प्राकृनतक आपदा; आतंकिाद; उपेक्षा; अथिा गहन संताप शालमल हैं) में
कभी दहंसा या सदमे के लशकाि हुए?


हााँ
नहीं [मद एफ8 पि आगे बढ़ जाएं ]

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
[यदद नहीं, बताने से मना ककया, अथिा पता नहीं, तो मद एफ8 पि आगे बढ़ जाएं ]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
25
v4.6
एफ.
मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/ पुनः ठीक होना सजािी) क्या ये अनुभि इतने भयािह, भीर्ण, या पिे शान किने िाले थे कक पहले कभी औि/अथिा ितडमान में :
7ए.
7बी.
7सी.
7िी.
8.
आपको इसके बारे में बुरे सपने या र्वचार तब आते थे जब आप नहीं चाहते थे?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
आपने इसके बारे में नहीं सोचने के लिए बहुत मेहनत की या इसकी याि दििाने वािी जस्थनतयों से बचने
के लिए परू ा प्रयास भी क्रकया?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
आप ननरं तर चौकस, साविान रहते थे, अथवा आसानी से चौंक जाते थे?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
आप िस
ू रे िोगों से, क्रक्रयाकिापों से, अथवा अपने आस-पास के माहौि से दठठुरे हुए और पथ
ू
ृ क महसस
करते थे?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
र्पछिे 30 दिनों में, आप पर क्रकतनी बार वार क्रकया गया, िात मारी गई, थप्पड़ मारा गया, अथवा क्रकसी अन्य
प्रकार से शारीररक चोट पहुंचाई गई?
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
26
v4.6

कभी नहीं

चंि बार

चंि बार से थोड़ा अधिक

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
27
v4.6
जी. सामाजजक संबंधन
वपछले 30 ददनों में , क्या आप ककसी स्िैजच्छक स्ियं सहायता पुनसध
ुड ाि समूह में शालमल हुए थे जो ककसी धालमडक
या आस्था-आधारित संस्था से जड़
ु े हुए नहीं थे? दस
ू िे शब्दों में , क्या आप ककसी ऎसी अव्यािसानयक, साचथयों
1.
द्िािा संिाललत संस्था, जैसे कक ऐल्कोहॉललक्स अनॉननमस, नािकॉदटक्स अनॉननमस, ऑक्सफोर्ड हाउस, सेक्यूलि
ऑिगनाइजेशन फॉि सोब्राइटी, या वीमेन फॉि सोब्राइटी आदद में शालमल हुए जो लोगों को लत से संबंचधत
समस्याओं से छुटकािा पाने में सहायता प्रदान किने के प्रनत समर्पात है ?
[यदद हााँ] स्पष्ट रूप से बताएं क्रकतनी बार

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
 बताने से मना क्रकया  पता नहीं
2. वपछले 30 ददनों में , क्या आप ककसी धालमडक/आस्था सम्बद्ध पुनसध
ुड ाि के स्ियं सहायता समूह में शालमल
हुए थे?
 हााँ
3.
4.
[यदद हााँ] स्पष्ट रूप से बताएं क्रकतनी बार

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
 बताने से मना क्रकया  पता नहीं
वपछले 30 ददनों में , क्या आप ऊपि बताई गई संस्थाओं से लभन्न ककसी ऐसी संस्था की बैठकों में शालमल हुए हैं
जो पन
ु सध
ुड ाि का समथडन कििी हैं?

हााँ

नहीं
[यदद हााँ] स्पष्ट रूप से बताएं क्रकतनी बार

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
 बताने से मना क्रकया  पता नहीं
वपछले 30 ददनों में , क्या आप अपने ककसी ऐसे परििाि के सदस्य एिं/अथिा दोस्तों से लमले हैं जो आपके
पुनसध
ुड ाि का समथडन किते हैं ?

हााँ

नहीं

बताने से मना क्रकया

पता नहीं
5. जब आपको कोई समस्या होती है तो आप ककसके पास जाते है ? [केिल एक िुनें|]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
28
v4.6

कोई नहीं

पुरोदहत वगय का कोई सिस्य

पररवार का कोई सिस्य

िोस्त

बताने से मना क्रकया

पता नहीं

अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं): ______________________________
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
29
v4.6
आई.
अनुिती जांि की जस्थनत
1.
उपयोक्ता की अनि
ु ती जांि की जस्थनत क्या है ? [यह एक आिश्यक क्षेत्र है : लागू नहीं होता, बताने से मना
[प्रोग्राम का कमडिािी िगड उपयोक्ता के बािे में यह जानकािी केिल अनुिती जांि के समय रिपोटड किता है ]
ककया, पता नहीं, एिं अनुपजस्थत को स्िीकाि नहीं ककया जाएगा]|









2.
01 = ननयत तारीख पर मत
ृ
11 = ननदिय ष्ट व्यवस्था के भीतर साक्षात्कार पूरा क्रकया
12 = ननदिय ष्ट व्यवस्था के बाहर साक्षात्कार पूरा क्रकया
21 = पता ढूाँढा, परं तु बताने से मना क्रकया, अतनददा ष्र्ट
22 = पता ढूंढा, परं तु संस्थान तक पहुाँच नहीं पाएं
23 = पता ढूंढा, परं तु पहुाँच नहीं पाए
24 = पता ढूंढा, परं तु वे योजना से पीछे हट गए थे
31 = पता नहीं ढूाँढ पाए, पता बिि दिया था
32 = पता नहीं ढूाँढ पाए, अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ________________________
क्या उपयोक्ता अभी भी आपके प्रोग्राम से सेिाएं प्राप्त कि िहा है ?

हााँ

नहीं
[यदद यह एक अनुिती जांि साक्षात्काि है तो अभी बंद किें , साक्षात्काि पूिा हो िुका है |]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
30
v4.6
जे.
छुट्टी दे ने के समय जस्थनत
1.
उपयोक्ता को ककस तािीख पि छुट्टी दी गई थी?
[प्रोग्राम का कमडिािी िगड उपयोक्ता के बािे में यह जानकािी केिल छुट्टी दे ने के समय रिपोटड किता है ]]
|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|
माह
दिन
वर्य
2.
उपयोक्ता को छुट्टी दे ने के समय उसकी जस्थनत क्या र्ी?


01 = पूरण/ग्रैजुएट
02 = समापन
यदद उपयोक्ता को हटा ददया गया हो तो, हटाने का कािण क्या था? [केिल एक उत्ति िुनें]]

01 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ, कमयचारी वगय के परामशय के र्वरुद्ि, अपनी इच्छा से छोड़ कर चिा
गया

02 = तुजष्टकारक प्रगनत के बबना, कमयचारी वगय के परामशय के र्वरुद्ि, अपनी इच्छा से छोड़ कर चिा
गया



03 = भाग न िेने के कारण, उसको अननच्छापि
ा छुट्टी िे िी गई
ू क
04 = ननयमों का उल्िंघन करने के लिए, उसको अननच्छापूिक
ा छुट्टी िे िी गई
05 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ क्रकसी अन्य प्रोग्राम या अन्य सेवाओं में रे फर कर दिया गया

06 = असंतोर्जनक प्रगनत के साथ, अन्य प्रोग्राम या अन्य सेवाओं के लिए रे फर कर दिया गया

07 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसि
ुय ार के िौरान, अपराि करने के कारण कारागार में बंि
कर दिया गया

08 = असंतोर्जनक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसि
ुय ार के िौरान, अपराि करने के कारण कारागार में बंि
कर दिया गया

09 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसि
ुय ार में भाग िेने से पहिे लमिे क्रकसी पुराने वारं ट या चाजय
के कारण कारागार में बंि कर दिया गया

10 = असंतोर्जनक प्रगनत के साथ उपचार/पन
ु सि
ुय ार में भाग िेने से पहिे लमिे क्रकसी परु ाने वारं ट या
चाजय के कारण कारागार में बंि कर दिया गया



3.
11 = स्वास््य कारणों की वजह से क्रकसी अन्य सुर्विा में स्थानांतररत कर दिया गया
12 = मत्ृ यु
13 = अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ___________________________
क्या प्रोग्राम ने इस उपयोक्ता की एिआईिी के ललए जांि की र्ी?

हााँ ........................ [भाग के पर आगे बढ़ जाएं|]

नहीं ..................... [जे4 पर जाएं|]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
31
v4.6
4.
[यदद नहीं] क्या प्रोग्राम ने इस उपयोक्ता को पिीक्षण के ललए िे फि ककया र्ा?

हााँ

नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
32
v4.6
के.
प्राप्त की गई सेिाएं
[प्रोग्राम का कमडिािी िगड उपयोक्ता के बािे में यह जानकािी केिल छुट्टी दे ने के समय रिपोटड किता है ]]
दौिान
5.
आकिन
|___|___|___|
उपयोक्ता को सेिाएं प्रदान करने के ददनों की संयया
6.
उपचार/पुनः ठीक होने की योजना
|___|___|___|
उपयोक्ता
के
उपिाि/पन
ु सध
ुड ाि
के
कोसड
के
बिाएं| [यदद कोई भी सेिाएं प्रदान न की गई हों तो
शून्य ललखें| आपको कम से कम एक ददन पद्वति के
ललए िखना िादहए|]
व्यजक्तगत परामशय
|___|___|___|
8.
समूह परामशय
|___|___|___|
9.
पद्वति
ददन
1.
केस प्रबंिन
|___|___|___|
2.
दििस उपचार
|___|___|___|
3.
अंतवायसी रोगी/अस्पताि (डीटोक्स
को छोडकर)
|___|___|___|
4.
बाहरी रोगी
|___|___|___|
5.
आउटरीच (सेवा संस्था की
सहायता)
|___|___|___|
6.
गहनचिककत्सा बाहरी रोगी
|___|___|___|
7.
मेथाडोन
|___|___|___|
8.
आवासीय/पन
ु सि
ुय ार
|___|___|___|
ए. अस्पताि का अंतवायसी रोगी
|___|___|___|
9.
7.
|___|___|___|
सी. संिारी ननर्वयर्ीकरण
|___|___|___|
10. बीमारी के बाि की िे ख भाि
|___|___|___|
11. पुनः ठीक होने में सहायता
|___|___|___|
ठीक होने की सेवाएं
के
उपिाि/पुनसध
ुड ाि
के
कोसड
के
|___|___|___|
12. एचआईवी/एड्स संबंधित परामशय
|___|___|___|
13. अन्य नैदातनक सेवाएं
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________ |___|___|___|
दौिान
उपयोक्ता को प्रदान ककए गए सत्रों की संयया बिाएं|
[यदद कोई भी सत्र प्रदान न ककए गए हों तो शून्य
ललखें|]
उपिाि की सेिाएं
सत्र
[एसबीआईआिटी अनुदान: 1 से लेकि 4 नंबि तक
आपको कम से कम एक उपिाि संबंधी सेिा का एक सत्र
प्राप्त किना िादहए|]
1.
स्क्रीननंग
|___|___|___|
2
अल्पकालिक हस्तक्षेप
|___|___|___|
3.
अल्पकालिक उपचार
|___|___|___|
4.
उपचार के लिए रे फरि
|___|___|___|
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
33
|___|___|___|
11. औषधशास्त्रीय हस्तक्षेप
12. अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ________ |___|___|___|
उपयोक्ता
|___|___|___|
10. एक-साथ घटने वािा उपचार/पन
ु ः
ननर्वयर्ीकरण (केवि एक चुनें)
बी. स्वतंत्र आवासीय
पाररवाररक/वैवादहक परामशय
v4.6
केस प्रबंधन सेिाएं
1.
पाररवाररक सेवाएं (वैवादहक लशक्षा,
सत्र
समआयु वगा पिस्पि पुनसध
ुड ाि समर्ान
सेिाएं
परवररश, बच्चों के र्वकास की
1.
साधथयों द्वारा कोधचंग या परामशय
|___|___|___|
|___|___|___|
सेवाएं सदहत)
|___|___|___|
2.
आवासन सहायता
2.
बच्चों की िे खभाि
|___|___|___|
3.
3.
नौकरी संबंधित सेवाएं
शराब-एवं-नशीिे पिाथों-से मुक्त
सामाजजक गततविचधयां
|___|___|___|
|___|___|___|
ए.
नौकरी से पहिे
|___|___|___|
4.
जानकारी एवं रे फरि
बी.
नौकरी के लिए कोधचंग
|___|___|___|
5.
समआयु िगा पिस्पि पन
ु सि
ुय ार समथान
4.
व्यजक्तगत सेवाओं का समंवयन
|___|___|___|
5.
यातायात
|___|___|___|
(स्पष्ट रूप से
6.
एचआईवी/एड्स संबंधित सेवाएं
|___|___|___|
बताएं)____________
7.
समथानकारी पररवती औषचध-मुक्त
आिासीय सेवाएं
8.
सेिाएं
|___|___|___|
अन्य केस प्रबंिन सेवाएं
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________ |___|___|___|
चिककत्सीय सेिाएं
सत्र
1.
धचक्रकत्सीय िे खभाि
|___|___|___|
2.
शराब/नशीिे पिाथों का परीक्षण
|___|___|___|
3.
एचआईवी/एड्स संबंधित धचक्रकत्सीय
सहायता एवं परीक्षण
4.
|___|___|___|
अन्य धचक्रकत्सीय सेवाएं
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________ |___|___|___|
पश्चचयाा सेिाएं
सत्र
1.
जारी िे खभाि
|___|___|___|
2.
बीमारी के पुनरावतयन को रोकना
|___|___|___|
3.
4.
पुनसि
ुय ार की कोधचंग
स्वयं सहायता एवं समथान समूह
5.
आध्याजत्मक समथान
6.
अन्य पश्िियाा सेवाएं
|___|___|___|
|___|___|___|
|___|___|___|
(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________ |___|___|___|
लशक्षा संबंधी सेिाएं
1.
सत्र
नशीिे पिाथों के िरु
ु पयोग के बारे
में लशक्षा
|___|___|___|
2.
एचआईवी/एड्स संबंधित लशक्षा
|___|___|___|
3.
अन्य लशक्षा संबंधित सेवाएं
|___|___|___|
(स्पष्ट रूप से बताएं)
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument
34
सत्र
v4.6
|___|___|___|